Оптическая дислексия и дисграфия
Чтобы научиться читать и писать, необходимо также зрение на буквы - буквенный гнозис. С тех пор, как человечество изобрело буквы, оно приобрело такую огромную значимость, что в мозге выделилась специальная область , отвечающая за букву. Эта область находится в левом - главном по речи - полушарии. Буква отличается от любого другого рисунка прежде всего своей условностью, т.к. сама по себе она никак не связана по смыслу с тем звуком, который обозначает.
Если буквенный гнозис сохранен, ребенок запоминает начертание букв без особого труда. Конечно, имеется в виду умственно полноценный ребенок, способный к усвоению символов, каковыми являются любые буквы. Если же буквенный гнозис страдает, то у ребенка появляются ошибки в чтении и письме. Дети, которым трудно запомнить букву зрительно, путают похожие по рисунку буквы («Р» и «Ь», «3» и «Э» и т.д.). Они могут перевернуть букву («N» и «И»), добавить лишний крючок («Ц» и «Щ»), повернуть ее в другую сторону («3» и «Е»). Такую дислексию и дисграфию называют оптической или зрительной (рис. VII).
Интересно отметить, что дети с зеркальным чтением и письмом, т.е. «оптические дисграфики и дислексики», часто способны к рисованию. По-видимому, это объясняется тем, что области
МОЗГОВЫЕ МЕХАНИЗМЫ ОПТИЧЕСКОЙ ДИСЛЕКСИИ И ДИСГРАФИИ
ЛЕВАЯ ЗАТЫЛОЧНАЯ ЗОНА (ЗРИТЕЛЬНАЯ): ДИСКРЕТНОЕ ВОСПРИЯТИЕ НЕИКОНИЧЕСКИХ ЗНАКОВ, В ТОМ ЧИСЛЕ БУКВ, А ТАКЖЕ ЦЕЛОСТНОЕ ВОСПРИЯТИЕ СЛОВ (ГЛОБАЛЬНОЕ ЧТЕНИЕ) ПРАВАЯ ЗАТЫЛОЧНАЯ ЗОНА (ЗРИТЕЛЬНАЯ): ВОСПРИЯТИЕ ПРЕДМЕТОВ И ИКОНИЧЕСКИХ СИМВОЛОВ
правого полушария, благодаря которым формируется предметный образ и символ, симметричны «буквенным» областям в левом, ведают зрительными образами предметов и являются более «старыми» и прочными. Говоря более конкретно, здесь имеет место замена одной способности - к букве, другой способностью - к рисунку, т.е. зрительному представлению предмета. Такая зависимость, однако, необязательна.
Остановимся подробнее на зеркальных переворотах букв. Зеркальное письмо, как правило, бывает у левшей, явных или скрытых. Гиперактивность правого полушария, нередко сопровождающая левшество, обусловливает то, что полушарный диалог задерживается, протекает напряженно. Правое полушарие включается в процесс овладения письмом и чтением, как бы подменяя левое - и «поворачивает» буквы, как ему удобно.
Правое полушарие доминантно в иероглифических видах письменности, где каждый иероглиф обозначает целое слово. Иероглифы - это, по существу, рисунки, а изобразительная деятельность находится в ведении именно правого полушария. У китайца, например, письмо и чтение пострадают, если нарушится функция определенных зон не левого, а правого полушария мозга. Проявится это в забывании иероглифов или их деталей, т.е. пострадает рисунок, картинка иероглифа. Если этот же китаец умел писать буквами на другом языке, то эта способность у него сохранится.
Кинетическая (моторная) дислексия и дисграфия
К этому виду нарушений письменной речи относят окуломоторную дислексию и моторную дисграфию. Окуломоторная дислексия связана с нарушением движения глаз. Перевод взора с буквы на букву, со слова на слово, со строки на строку и т.д. имеет свои закономерности, которыми необходимо овладеть, но не всем детям это удается сделать беспрепятственно. Моторная дисграфия обусловлена определенными требованиями к движениям руки. Если они не соблюдаются, то возникает так называемая кинетическая (моторная) дисграфия.
Вторичная (неспецифическая) дислексия и дисграфия
Описанные выше виды дисграфий являются первичными, т.к. обусловлены нарушением одной из базисных для письменной речи функций (предпосылок). Помимо этого имеются вторичные дисграфия и дислалия. К ним относятся, например, те, которые связаны с плохой слухо-речевой памятью, мешающей запомнить прочитанный или диктуемый текст и правильно воспроизвести его. Вторичными являются также дислексия и дисграфия, которые обусловлены непосильным для ребенка темпом деятельности. Их можно обозначить как «цейтнотные». В современной школе практикуются скоростное чтение и письмо, которое для целого ряда детей оборачивается катастрофой. Не успевая читать и писать согласно заданному темпу, дети не только теряют уверенность в своих способностях, но часто получают отвращение к русскому языку. Термины «дислексия» и «дисграфия» по отношению ко многим детям должен быть поставлен в этих случаях в кавычки . У детей, которые не успевают читать и писать с заданной скоростью, нет предпосылок для дислексической и дисграфической патологии. У них достаточно развит фонематический слух, они легко узнают буквы разных шрифтов, хорошо подбирают родственные слова и понимают словесные обобщения и понятия. Однако торопясь выполнить задание, они допускают самые разнообразные ошибки. Создается впечатление, что у них присутствуют все виды дислексии и дисграфий, хотя в условиях более медленного чтения и письма они достаточно хорошо читают и пишут.
Дислексия и дисграфия у взрослых
До сих пор речь шла о дислексии и дисграфий у детей, т.е. о трудностях обучения чтению и письму. Однако следует отметить, что чтение и письмо страдает также у взрослых, в частности, у больных с различными формами афазии. В этих случаях дислексия и дисграфия являются следствием уже сформированных ранее функций письма и чтения. При афазии они являются не самостоятельными нарушениями, а частью глобального синдрома, при котором затронуты внутриречевые процессы, а следовательно, и фонематическая система языка, являющаяся основным средством кодирования мысли в речи - и в устной, и в письменной. Таким образом, дислексия и дисграфия у взрослых является естественным следствием первичного дефекта. Вместе с тем, хотя и редко, могут иметь место и изолированные виды этих расстройств.
Нарушения письменной речи
Каждый участок мозга вносит свое специфическое в структуру протекания письма, и эта совместная деятельность представляет собой целостную функциональную систему, лежащую в основе письма. Поэтому нарушения письма, возникающие при поражении мозга, носят системный характер, хотя каждый раз будет нарушена работа одного какого-либо участка мозга, обеспечивающего одно условие (фактор в структуре письма), но оно будет нарушено целиком, как система.
Несформированность письма у детей (или трудности его формирования в начальной школе) носит также системный характер, но имеет свою специфику. У детей механизмы нарушения чаще всего комплексные и могут лежать они в сфере не только элементарных психических процессов (моторики, графо-моторных координаций, нарушение звукового анализа и синтеза и т.д.), но и в сфере высших психических функций - в нарушении общего поведения, внимания, несформированности личности и абстрактных форм мышления и др.
Письмо может нарушаться при поражении почти любого участка коры левого полушария мозга - заднелобных, нижнетеменных, височных и затылочных отделов. Каждая из упомянутых зон коры обеспечивает определенные условия, необходимые для протекания акта письма. Кроме этих зон, каждая из которых обеспечивает модально-специфические условия протекания письма, лобные доли мозга обеспечивают общую организацию письма как сложной речевой деятельности. Они создают условия для программирования, регуляции и контроля за протекающей деятельностью.
Нарушения письменной речи описываются терминами аграфия, дисграфия, дизорфография.
Нарушения письменной речи в клинике локальных поражений мозга описываются термином аграфия.
Аграфия - это сложное и неоднородное расстройство письма и письменной речи, и оно проявляется в разных формах, которые условно можно разделить на 2 группы, в основе которых лежат нарушения разного психологического содержания и разные механизмы:
речевые аграфии, в основе которых лежат расстройства речи;
гностические (неречевые) формы аграфии, в основе которых лежат расстройства разных видов гнозиса.
а) оптическая аграфия (симультанная и литеральная),
б) оптико-пространственная,
в) оптико-мнестическая.
Эфферентная кинетическая моторная аграфия
Поражение или дисфункция задних лобных отделов коры левого полушария мозга приводит к дефектам соблюдения нужной последовательности звуков при записи слова и представляет одну из самых существенных трудностей при первоначальном развитии навыка письма у детей. Процесс написания отдельных букв не представляет в этом случае никаких трудностей. В отличии от других форм нарушения письма трудности возникают при написании слога и слова. В основе этих дефектов лежит нарушение механизма переключения с одной буквы на другую (или со слога на слог, со слова на слово).
Центральным механизмом лежащего в основе эфферентной моторной аграфии, является нарушение кинетической организации моторной стороны устной речи и дефекты своевременной денервации предыдущего и иннервации последующего речевого акта или акта письма, что приводит к патологической инертности стереотипов в устной и письменной речи. Этот механизм ведет к дефектам переключения с одного звука (слова, предложения) на другой в процессе устной речи , и с одного знака на другой - в письменной речи. Таким образом, нарушение процесса переключения и является центральным дефектом в эфферентной моторной афазии. В клинической картине аграфии этот дефект проявляется в целом ряде ошибок при письме, в плоть до его грубого распада:
при сохранении способности к письму оно становится чрезвычайно замедленным и произвольным, изменяется почерк, буквы становятся угловатыми и части пишутся раздельно, нередко появляются макро- и микрографии;
в письме на уровне слова обнаруживаются персеверации предыдущих букв или слов;
перестановки букв в слове, пропуски букв обозначающих гласные звуки или согласные при их стечении, повторение одного и того же слова (слога);
недописывание слов, что связано с нарушением письма как сукцессивного процесса.
При обучении младших школьников письму дефекты переключения с одной буквы слога на другую нередко лежат в основе трудностей формирования письма.
Афферентная кинестетическая моторная аграфия
Это нарушение письма сопровождаются нередко моторной афазией. При афферентная моторной аграфии из-за нарушений речевых кинестезии теряются артикуляторные границы между звуками близкими по месту происхождения. Центральным механизмом нарушения письма при афферентной моторной аграфии являются дефекты кинестетических ощущений, которые приводят к нарушениям тонких артикуляторных движений и к невозможности четкого дифференцирования звуков по их кинестетическим основам, что и ведет к главному дефекту при письме, нарушению письма отдельных звуков близких по способу и месту образования (б/п/м, губно/губные и смычные).
Нарушение кинестетических механизмов речи ведут к дефектам в звене формирования артикулем. При попытке написать слово или звук нарушенные речевые кинестезии не дают возможности правильно повторить услышанный звук и поэтому в речи одни звуки замещаются другими. Это ведет к литеральным парафазиям в устной речи, а в письменной к литеральным параграфиям по афферентному моторному типу. В клинической картине этих нарушений письма обнаруживаются литеральные параграфии. Наиболее частыми ошибками являются:
замена одних звуков другими, близкими по месту происхождения;
пропуск согласных при стеченьях;
пропуск гласных в словах;
нередко встречается и пропуск целых слогов из середины слова.
Сенсорные формы аграфии
В случае сенсорных форм аграфий нарушаются процессы акустического восприятия из-за дефектов фонематического слуха (сенсорная аграфия), снижение объема акустического восприятия и нарушения слухо-речевой памяти (акустико-мнестическая аграфия). В этих формах аграфии обнаруживаются и структурные нарушения, но в разных звеньях: в первом случае, в звене звукоразличения, во втором - в звене слухо-речевой памяти и в звене объема восприятия.
Сенсорная аграфия
Звуко-буквенный анализ осуществляется на основе сенсо-моторного механизма акустического восприятия речевых звуков. Правильное восприятие звука возможно лишь при сохранности (или полноценной сформированности у детей фонематического слуха). У бальных с данным нарушением затруднено восприятие и понимание фонем из-за разного их звучания в зависимости от позиционного положения в слове. Поэтому важным является сохранность у взрослых больных (и сформированность у детей) не просто восприятия фонем, но и их позиционных звучаний. нарушение фонематического слуха лежит в основе звукоразличения при сенсорной афазии и аграфии. В клинической картине сенсорной аграфии обнаруживается либо полностью распавшееся письмо либо грубое его нарушение. Может остаться сохранным идиограммное письмо, но и оно не всегда бывает доступным. В случае менее выраженной степени нарушения письмо изобилует литеральными параграфиями, и звуки заменяются по фонематическому признаку: заменой аппозиционных звуков (б/п, г/б, г/х); мягких звуков на твердые и близких гласных (о/у, а/ы). Центральным механизмом сенсорной аграфии является нарушение акустического восприятия речи, фонематического слуха. Центральным дефектом является практический распад всех видов письма и прежде всего письма на слух. В психологической структуре письма нарушается сенсомоторный уровень организации этого процесса в звене звукоразличения, и вторично нарушается лингвистический уровень, все его подуровни - звук, слово, предложение, текст. Сохранным остается психологический уровень организации и реализации письма (намерение, замысел, мотивы.
Контрольные функции за письмом также нарушаются, но не как целенаправленная деятельность, а вторично из-за дефектов фонематического слуха, а также из-за нарушения операций сопоставления звуков и букв.
Сенсорная аграфия протекает в синдроме сенсорной афазии, т.е. в синдроме нарушения устной экспрессивной и импрессивной речи. При сенсорной аграфии нарушаются: письмо на слух, самостоятельное письмо, списывание (оно относительно более сохранно, но нарушается: автоматизированный способ замещается осознанным процессом побуквенного списывания или просто копированием).
Неспецифические формы аграфии
Акустическо-мнестическая аграфия
Эта форма сенсорной аграфии недостаточно исследована. Многие исследователи отрицают наличие этой формы аграфии и афазии.
Акустическо-мнестическая аграфия возникает при поражении второй височной извилины коры левой височной зоны. Этот вид связан с особенностями морфо-физиологического строения этой зоны. При этой форме аграфии нарушается высший уровень в организации письма - уровень письменной речи, а не письма как навыка. В клинической картине этой аграфии - произвольность и осознанность акта письма, замедленность, дизавтоматизированность. У больных появляется субъективное ощущение неумения писать, Хотя нет моторных и сенсорных трудностей, сохранен аналитический подход к письму. Самостоятельное письмо полностью недоступно.
В нейропсихологической картине нарушений эта форма аграфии идет в синдроме акустическо-мнестическая афазии. Т.е. с симптомами нарушений объема акустического восприятия, с замещением симультанного восприятия сукцессивным, с нарушением называния предметов, с дефектами повторения речи и др.
В психологической картине выступает нарушение перцепторных образов и образов-представлений, а также образов символических знаков. Грубо нарушается и акустическое восприятия со стороны сужения его объема при сохранности других видов восприятия, внимания, целенаправленности и организации вербального и общего поведения мотивов к письменной речи.
Сам процесс письма характеризуется осознанностью, произвольностью, замедленностью и особого типа ошибками: а) незаконченность слов при их написании; б) замещении одной части слова другой. Все это протекает на фоне сохранности сенсомоторной организации письма, но с нарушением объема акустического восприятия. Центральным механизмом нарушения по указанию Л,С,Цветковой является нарушение объема восприятия, рассогласование знака и его значения, нарушение образа - представлений. Центральным дефектом является нарушение письменной речи как высшей формы письма.
Существует еще две формы аграфии, в которых письменная речь нарушается как средство выражения мысли и формируются эти аграфии при нарушении самых высших уровней в организации письменной речи .
1. Динамическая аграфия. Центральным механизмом является нарушение внутренней речи, общей и вербальной предикативности. Эти механизмы ведет к нарушению активности создания структуры, фразы, ее динамики, их взаимодействия в структуре текста. Нарушение письменной речи в этом случае выступает как часть синдрома общепсихологической двигательной и интеллектуальной инактивности, инактивности личности в целом - психологической деятельности.
Центральным дефектом является нарушение актуализации и построения структуры фразы, нарушение порядка управления согласованием слов внутри фразы и фраз внутри текста.
2. Семантическая аграфия. При этой форме аграфии нарушается высокий уровень организации письма: здесь возникают трудности употребления определенных сложных логико-грамматических конструкций (употребление предлогов, сравнительных конструкций, конструкций сложно подчиненных предложений).
Динамическая и семантическая формы аграфии, идущие в синдроме соответствующих форм афазии, не имею отношения к нарушению сенсомоторных или моторных механизмов письма.
Клиника аграфии выходит за пределы нарушения письма, связанных только с речевыми расстройствами. Аграфия распространяется на затылочные и теменно-затылочные системы левого полушария и входит в синдром уже не речевых расстройств, а оптических, оптико-мнестичских или пространственных нарушений.
Оптико-пространственная аграфия. Неречевые формы аграфии связаны с дефектом процесса восприятия разной модальности, зрительно-пространственного и зрительного. В клинике мозговых поражений эти виды аграфии протекают в синдроме различных форм агнозии. В основе этой формы аграфии лежит распад оптических оптико-пространственных схем букв. Оптические аграфии рассматриваются в синдроме гностических расстройств.
Наиболее часто в клинике оптических аграфии встречаются три типа нарушения письма: оптическая, оптико-пространственная, оптико-мнестическая. Четвертый тип - апракто-гностический - встречается редко. Сущность всех оптических аграфий в том, что графема нарушается в этом случае не как речевая единица, а как зрительный и зрительно-пространственный ее образ. Во всех формах оптических аграфий нарушается сложный процесс перешифровки звука в букву.
Поражение нижне-теменных отделов ведет к нарушениям актуализации зрительно-пространнственного образа и графемы - это и является центральным механизмом нарушения при оптико-пространственной аграфии. В этих случаях графический образ звука - графема сохраняется, но нарушается восприятие и актуализация пространственного расположения элементов буквы. особенные трудности испытываются при написании букв, имеющих четкую пространственную ориентацию (и-п, б-д) - это и является центральным дефектом при этой форме аграфии.
В клиническую картину выступает литеральные пространственные параграфии, поиски нужной буквы, либо осознанные поиски пространственного расположение нужного элемента в букве.
Оптическая аграфия. При этом виде аграфии теряется обобщенный оптический образ буквы, обозначающих конкретный звук: графема в этом случае перестает выполнять функцию обозначения определенного звука. Центральным механизмом оптической аграфии является нарушение константности и обобщенности буквы. Центральным дефектом является нарушение дифференцированности оптического образа буквы, замены одних букв другими, близкими по оптическому образу и конструкции (а-о, ш-и, х-с). В клинической картине обнаруживаются поиски нужной буквы, ошибки по типу замены одной буквы другой, сходной по рисунку, замедленность и произвольность письма.
В психологической картине нарушения для этой формы аграфии является характерным с одной стороны размытость образа буквы, дефекты вычленения ее существенных компонентов - микрознаков (и-й, н-п), а с другой - распад обобщенного образа буквы и замены его конкретным единичным и присущем только данному субъекту. Из-за дефекта обобщенности образа буквы эти больные испытывают трудности перехода от одного вида буквы к другой внутри одной графемы. При этой форме аграфии не редко остается более сохранным письмо каким-либо видом шрифта - рукописным либо печатным, с трудностями перехода от одного шрифта к другому. Этот вид аграфии идет в синдроме оптической предметной агнозии, акалькулии и алексии.
Оптико-мнестическая аграфия. В данной форме аграфии графический образ буквы и ее пространственное положение сохраняются, но исчезает ее значение. Часто обозначают правильно выделенные звуки несоответствующими буквами. Это нарушение имеет прямое отношение к патологии речевой организации оптического гнозиса. Эта форма аграфии находится на стыке речевых и оптических процессов и часто идет в синдроме амнестической афазии. В этом виде аграфии обнаруживается рассогласование речевых и перцепторных процессов в основе чего, как указано у Л.С.Цветковой, лежит нарушение межанализаторной связи, речедвигательного и зрительного анализатора. Она не редко протекает в синдроме амнестической афазии, при которой также нарушается называние, но не буквенных знаков, а предметов.
Апракто-агностическая форма оптической аграфии. При данной форме аграфии графема не нарушается, а нарушается лишь ее начертание, написание и происходит это из-за нарушения оптико-моторных связей. При письме букв у таких больных искажается лишь само начертание буквы, графема же остается сохранной.
Дисграфии как парциальные нарушения письма
В рамках данной работы рассматривается парциальное нарушение письма - дисграфия вне синдромов различных форм афазии и агнозий.
Причины внимания к данному нарушению письма подробно были рассмотрены в введении и, на мой взгляд, определяют в полной мере актуальность рассмотрения дисграфических нарушений.
Дисграфия - от греч. dis - приставка, означающая расстройство, grapho - пишу. Рассматривается в качестве симптома при алалии , при разных форм афазий, или при недоразвитии речи.
Симптоматика дисграфий проявляется в стойких и повторяющихся ошибках в процессе письма, которые можно сгруппировать следующим образом:
искажения и замены букв;
искажение звукослоговой структуры слова;
нарушение слитности написания отдельных слов в предложении;
аграмматизмы на письме.
Классифицируя специфические ошибки некоторые авторы выделяют 3 группы данных ошибок:
ошибки на уровне буквы и слога;
ошибки на уровне слова;
ошибки на уровне предложения (словосочетания);
Это наиболее многочисленная и разнообразная по типам группа ошибок.
1. Первый тип выделяемый внутри данной группы - ошибки, отражающие трудности формирования фонематического (звукового) анализа.
Д.Б. Эльконин определял звуковой анализ как действие по установлению последовательности и количества звуков в составе слова. В.К. Орфинская выделяла простые и сложные формы фонематического анализа, среди которых - узнавание звука среди других фонем и вычленение его из слова в начальной позиции, а также полный звуковой анализ слов. Простые формы анализа формируются в норме спонтанно - до поступления ребенка в школу, а сложные - уже в процессе обучения грамоте . Несформированность действия звукового анализа проявляется в письме в виде следующих типов специфических ошибок: пропуск, перестановка, вставка букв либо слогов.
Пропуск свидетельствует о том, что ученик не вычленяет в составе слова всех его звуковых компонентов, например “снки” - санки, “кичат” - кричат. Пропуск нескольких букв в слове есть следствие более грубого нарушения звукового анализа, приводящего к искажению и упрощению структуры слова.
Пропуску буквы и слога до некоторой степени способствуют следующие позиционные условия:
а) встреча двух одноименных букв на стыке слов: “ста(л) лакать, прилетае(т) только зимой, живу(т) дружно”. В последнем случае по нормам орфоэпии произносится “живуд дружно”, т.е. имеет место регрессивная ассимиляция;
б) соседство слогов, включающих одинаковые буквы, обычно гласные, реже согласные: наста(ла), кузнечи(ки), ка(ра)ндаши, и т.д. Предположительно, что дети, сопровождая письмо проговариванием, не согласующимся с темпом письма, сбиваются с замысла, встретив в составе слова повторяющийся звук.
Перестановки букв и слогов являются выражением трудностей анализа последовательности звуков в слове. Слоговая структура слов при этом может сохраняться без искажений, например: чулан - “ чунал”, плюшевого - “плюшегово”, ковром - “корвом”, на лугах - “нагалух” и др. Более многочисленны перестановки, искажающие слоговую структуру слов. Так, односложные слова, состоящие из обратного слога, заменяются прямым слогом: он - “но”, от школы - “то школы”, из берегов - “зи берегов”. В двусложных словах, состоящих из прямых слогов, один из них заменяется обратным: зима - “зиам”, дети - “деит”. Наиболее часты перестановки в словах, имеющих стечение согласных: двор - “довр”, стёр - “сёрт, брат - “барт” и т.д.
Вставки гласных букв наблюдаются обычно при стечении согласных (особенно, когда один из них взрывной): “шекола”, “девочика”, “душиный”, “ноябарь”, “дружено”, “Александар”. Эти вставки можно объяснить призвуком, который неизбежно появляется при медленном проговаривании слова в ходе письма и который напоминает редуцированный гласный.
Внешне с этими вставками сходны нижеследующие примеры, однако в них отмечается одна особенность: “вставленной” оказывается гласная, уже имеющаяся в составе слова, например: “дуружно”, “в лесоко”, “на речуку”. В отдельных случаях подобное повторение происходит с согласной: “гулямем”, “сахахрный” и др. Подобная “вставка” есть, по нашему мнению, отражение колебаний школьника при передаче последовательности звуков в слове, когда в письме отразились одновременно и не замеченная ребенком ошибка, и правильное написание. На это указывает всегда симметричное расположение вставленной буквы: ярече, на речуку, сахахрный, деверь. Диктуемое слово звучит доли сукунды, ребенку сложно уловить мгновенное чередование фонем, их точную последовательность.
2. Ошибки фонематического восприятия - это второй тип ошибок на уровне слова и буквы.
В основе таких ошибок лежат трудности дифференциации фонем, имеющих акустико-артикуляционное сходство. В устной речи недифференцированность фонем ведет к заменам и смешениям звуков. Применительно к письму мы в подобных случаях обнаруживается смешение букв, но не замена, что означало бы полное исключение из письма одной из смешиваемых букв, чего не происходит. Смешение букв указывает на то, что пишущий выделил в составе слова определенный звук, но для его обозначения выбрал несоответствующую букву. Это может иметь место при:
нестойкости соотнесения фонемы с графемой, когда не упрочилась связь между значением и зрительным образом буквы;
нечетком различении звуков, имеющих акустико-артикуляционное сходство.
3. Смешение букв по кинетическому сходству - третья разновидность ошибок.
Эта группа была особо выделена у Садовниковой И.Н. наряду с группой оптически сходных букв славянской графики (их сходство особенно усиливается в условиях скорописи).
К группе букв рукописного шрифта, имеющих оптическое сходство, относятся замены: с-е, о-с, у-д-з, л-и, м-ш, в-д.
Смешения в письме букв по кинетическому сходству- о-а, б-д, и-у, п-т, л-м, х-ж, н-ю, иш, л-я, а-д.
В указанных заменах обращает на себя внимание совпадение начертания первого элемента взаимозаменяемых букв. Написав первый элемент, ребенок, вероятно, далее не дифференцирует тонкие движения руки в соответствии с замыслом: он либо неправильно передает количество однородных элементов (л - м, и - ш), либо ошибочно выбрает последующий элемент (у - и, б - д ).
По-видимому, решающую роль играет тождество графо-моторных движений “на старте” каждой из смешиваемых букв.
Контроль за ходом двигательных актов во время письма осуществляется благодаря зрительному восприятию и костно- мышечным ощущениям (кинестезиям). Умение оценивать правильность начертания букв на основе кинестезий позволяет пишущему вносить поправки в движения еще до совершения ошибок. При несформированности кинетической и динамической стороны двигательного акта кинестезии не могут иметь направляющего значения, и тогда происходит смешение букв, начертание первого элемента которых требует тождественных движений. С переходом на стадию связного письма отмечается значительный рост числа таких ошибок, что связано с убыстрением темпа письма и увеличением объема письменных работ.
ОПА связана с нарушением пространственного образа буквы, нарушение координации элементов букв в пространстве, при ее написании. Такая форма связана с пространственной агнозией, чаще наблюдается при семантической афазии. Нарушение теменно-затылочных отделов кгм (осуществляет целостное зрительное восприятие буквы, переводят образ буквы в графему, сохраняют образы в памяти, дифференцируют образы букв и реализуют их на письме): 1. нарушается пространственное восприятие, представление о пространственном расположении буквы => нарушаются перешифровки буквы в графему =>
Классификация аграфий (в зависимости от механизма распада письма):1. оптическая 2. оптико-пространственная 3. оптико-мнестическая (выделенный звук не соотносится с буквой, страдает память на слова и буквы. Поражены средние височные отделы – нарушена взаимосвязь акустического и зрительного анализатора – страдает объем восприятия и память)4. опракто-агностическая (связана с апраксиями, в частости кинетической и кинестетической, сохранны зрительно-пространственные образы букв, но письмо каллиграфически не красивое)
32. Характеристика оптической аграфии и пути коррекции.
Центральный дефект: не восприимчивость к микрознакам, а именно они выполняют смыслоразличительную роль в написании буквы, происходит распад перешифровки фонемы в букву и графему. Распадается зрительный образ буквы, распадается связь буквы с определенным звуком, буква не узнается. Буква перестает выполнять функцию обозначения определенного звука => распад графемы. Основные ошибки: 1. замены букв, близких по графическому начертанию (о-а-е, и-ы-п-н, ш-н-п, с-х-к, б-в-р, г-п-т, н-п) 2. смешение букв, письмо характеризуется замедленной произвольностью.
Восстановительное обучение: Задачи: 1. формирование предметных образов 2. дифференциация близких предметных образов 3. восстановление связи предмет-слово 4. формирование оптических образов букв 5. актуализация образов буквы.
Алгоритм: 1. обозначают выделенные звуки и составляют слова; звук соотносится с буквой; работа по анализу начертания буквы; сравнение правильно или нет написана буква; вырабатывается моторный образ буквы (прописывание в воздухе, на ладошке, на столе) 2. прием направлен на реконструкции буквы. Основная цель: дифференциация букв близких по графическому образу 3. прием не направленный на реконструкции 4. идеограмный прием – закрепление звуко-буквы: начертание буквы закрепляется по словесной инструкции; начертание буквы закрепляется по сходству с каким либо предметом.
33. Характеристика оптико-пространственной аграфии (опа) и пути коррекции.
ОПА связана с нарушением пространственного образа буквы, нарушение координации элементов букв в пространстве, при ее написании. Такая форма связана с пространственной агнозией, чаще наблюдается при семантической афазии. Нарушение теменно-затылочных отделов кгм (осуществляет целостное зрительное восприятие буквы, переводят образ буквы в графему, сохраняют образы в памяти, дифференцируют образы букв и реализуют их на письме): 1. нарушается пространственное восприятие, представление о пространственном расположении буквы => нарушаются перешифровки буквы в графему => зеркальное письмо 2. наблюдается смешение букв, пишут то правильно, то зеркально, на письме много ошибок т.к. ищут правильное расположение буквы 3. аграмматизмы (неправильное употребление предлогов и их пропуск).
Восстановительное обучение: 1 направление: 1. восстановление пространственного восприятия: восстановление схемы собственного тела; восстановление окружающей пространственной схемы (что справа, что слева, что вверху, что внизу) 2. работа по актуализации зрительно-пространственного образа буквы: называется слово, соотносится с картинкой, выделяется первый звук слова; звук соотносится с буквой; анализируется начертание буквы (из каких элементов состоит, куда смотрит элемент буквы); звук соотносится с буквой, разных шрифтов и с объемным изображением буквы; дается правильное и неправильное написание буквы; снова идет анализ начертания буквы; закрепляется правильное написание буквы. 2 направление: связано с нарушением письма, которое обусловлено нарушением понимания логико-грамматических структур языка.. (надо при семантической афазии). Этапы: 1. формирование понимания отношений родительного падежа. 2. формирование понимания отношений тварительного падежа 3. работа с предлогами: манипуляция с предметами и их расположение в пространстве, использование схем предлогов, взаимодействие м/д предметами показывается стрелочкой 4. формирование и понимание сравнительных конструкций: классификация по заданному признаку + сравнение предметов, предметы можно зарисовывать, подписывать, сравнение реальных предметов с выделением признака, использование магнитофонной методики, составление одного предложения из двух: составь одно предложение сравнительной конструкции.
В нейропсихологической картине нарушения эта форма аграфии идет в синдроме акустико-мнестической афазии, т.е. с симптомами нарушений объема акустического восприятия, с замещением симультанного восприятия сукцессивным, с нарушением называния предметов, с дефектами повторения речи и др. В психологической картине на первое место выступает нарушение перцепторных образов и образов-представлениий, а также и образов символических знаков. Грубо нарушается и акустическое восприятие со стороны сужения его объема при сохранности других видов восприятия, внимания, целенаправленности и организации вербального и общего поведения, мотивов к письменной речи.
Сам процесс письма характеризуется осознанностью, произвольностью, замедленностью и особого типа ошибками: а) незаконченность слов при их написании (при самостоятельном письме и письме на слух), б) замещение одной части слова другой. Все это протекает на фоне сохранности сенсо-моторной организации письма, но нарушается объем акустического восприятия, имеет место отрыв знака (буквы) от ее образа-представления. Больные оперируют только символами (не знаками) в отрыве от их содержания. Этот же дефект проявляется и в устной речи, когда больные произносят слова правильно, но не понимают их значения и смысла. В письменной речи этот феномен также имеет место: больные не всегда понимают написанное и прочитанное ими и не всегда могут перевести устную речь в письменную.
Центральным механизмом нарушения письма в этом случае является, по нашему мнению, нарушение объема восприятия, рассогласование знака и его значения, нарушение образов-представлений.
Центральным, дефектом является нарушение письменной речи как высшей формы письма.
Восстановление письма при этой форме аграфии направлено прежде всего на преодоление сужения объема восприятия. Здесь показал себя весьма эффективным метод расчленения слова (фразы, текста) на части, доступные восприятию больного. Перед написанием слова (фразы) оно сначала разбивается на части, каждая из них повторяется больным несколько раз и записывается, и так каждая часть слова, затем слово пишется целиком самостоятельно и затем на слух. Так усваивается письмо 20-30 слов.
Пример. Звучит слово «самолет» (+ картинка) 1) са-мо-лет
2) само-лет
3) самолет
а) са мо лет само лет самолет
повторение
б) са мо лет само лет самолет
в) са мо лет само лет самолет
написание
г) са мо лет само лет самолет
Еще раз самостоятельное письмо слова «самолет» под диктовку.
Упражнения: а) включение пропущенного отработанного слова (самолет) в разные фразы и тексты, б) самостоятельная разбивка слова на части и запись его сначала по частям, затем целиком и др.
Таким же методом идет работа и над восстановлением письма фразы и текста. Более подробно этот метод описан нами в других работах.
Эти же нарушения письма нередко встречаются у младших (и даже у старших) школьников. В этом случае также необходимо работать над расширением объема акустического восприятия и перевода сукцессивной формы восприятия в симультанную. Наиболее адекватным и здесь является описанный выше метод. Второе направление восстановительного обучения предусматривает работу по восстановлению предметных образов-представлений, символических образов и связи их со словом (буквой, фразой, текстом). (СНОСКА: Цветкова Л С. Нейропсихологическая реабилитации больных М.: Изд-во МГУ, 1985; Цветкова Л С Афазия и восстановительное обучение М.: Изд-во МГУ, 1988).
Существуют еще две формы аграфии, идущие в синдроме речевых нарушений. Это формы аграфии, при которых письмо нарушается как письменная речь еще более, чем при выше описанной форме, которая все же примыкает к нарушению сенсорных условий протекания письма (сужение объема восприятия). Динамическая и семантическая формы аграфии, идущие в синдроме соответствующих форм афазии, не имеют отношения к нарушению сенсомоторных или моторных механизмов письма. В этих формах аграфии письменная речь нарушается как средство выражения мысли и формируются эти аграфии при нарушении самых высших уровней в организации письменной речи. При динамической аграфии центральным механизмом является нарушение внутренней речи, общей и вербальной предикативности. Эти механизмы ведут к нарушению активности в создании структуры фразы, ее динамики, их взаимодействия в структуре текста. Нарушения письменной речи в этом случае выступают как часть синдрома общепсихологической двигательной и интеллектуальной инактивности, инактивности личности и в целом - психологической деятельности. Центральным дефектом является нарушение актуализации и построения структуры фразы, нарушение порядка управления согласованием слов внутри фразы и фраз внутри текста. В случае семантической аграфии мы также имеем дело с нарушением высокого уровня организации письма: здесь возникают трудности употребления определенных сложных логико-грамматических конструкций (употребление предлогов, сравнительных конструкций, конструкций сложноподчиненных предложений и др.).
И в том, и в другом случае также возникают самостоятельные задачи восстановительного обучения и применяются адекватные структуре дефекта методы обучения. Неправильно было бы думать, что эти формы нарушения письма устранятся самостоятельно, как только появятся успехи в восстановлении устной речи. Конечно, восстановление письма зависит здесь от восстановления устной речи, но в определенных пределах. Это станет понятным, если вспомнить, что строение устного высказывания и письменного резко отличаются друг от друга, так как письменная речь всегда монологическая, в то время как устная речь чаще всего диалогическая, и тем более у больных в процессе обучения речи.
Больных с динамической аграфией обучают составлению плана изложения (сочинения), учат умению конструировать письменные предложения - длинные сложносочиненные и сложноподчиненные, дистантные, безличные предложения и др., проводить осознанный анализ структуры предложения, ошибок и др.
Больных с семантической аграфией обучают сначала письму коротких простых предложений с последующей их трансформацией в сложные. Таким образом, как видно из анализа, нарушения письма почти всегда сопровождают афазию. В зависимости от сущности афазического синдрома в основе нарушения письма могут лежать разные механизмы, проявляющиеся либо в распаде слухового образа слова, либо в дефекте звукопроизносительных схем, либо в нарушении осознания последовательности звуков в слове, либо в нарушении динамической сукцессивной структуры предложения и целого текста. Однако клиника аграфии выходит за пределы нарушений письма, связанных только с речевыми расстройствами. Аграфия распространяется на затылочные и теменно-затылочные системы левого полушария и входит в синдром уже не речевых расстройств, а оптических, оптико-мнестических или пространственных нарушений (А.Р. Лурия, О.П. Кауфман, Б.Г. Ананьев и др.).
Глава 6. НЕРЕЧЕВЫЕ ОПТИЧЕСКИЕ ФОРМЫ АГРАФИИ
6.1. Оптико-пространственная аграфия
В предыдущих главах были показаны значение и роль для нормального протекания процесса письма акустического, фонематического, артикуляторно-кинестетического анализа звуков слова, а также и его динамической, сукцессивной структуры. Нарушение каждого из этих структурных компонентов приводит к нарушению письма, но всякий раз по-разному, что зависит от нарушения одной из перечисленных выше форм анализа (факторов). Однако все эти процессы составляют как бы содержание, основу графических знаков - букв, в которых и выражается письмо, единицей которого является не артикулема или фонема, а графема, каждая из которых имеет свое начертание и соответствует определенной артикулеме и фонеме.
Графема - это обобщенный и полимодальный графический образ звука-буквы. В ее состав включены и зрительные, и акустические, и двигательные компоненты. Графема имеет две формы выражения - печатные и рукописные буквы, резко отличающиеся друг от друга по оптическому образу, и каждая форма имеет еще две подгруппы букв - заглавные (прописные) и строчные, тоже отличающиеся друг от друга. Наличие такого разнообразия буквенного выражения одного звука в составе одной графемы и ее обобщенный характер делают восприятие и опознание буквы при чтении и актуализации ее образа-представления при письме весьма трудным процессом как при обучении детей письму, так и при восстановлении письма при оптических формах аграфии. Артикулема, фонема и графема находятся в тесном взаимодействии и представляют собой иерархическую структуру. Чтобы написать слово, нужно вычленить все его звуки, соотнести с соответствующими артикулемами, актуализировать соответствующий зрительный образ буквы и затем перевести на моторный образ и нужную серию движений руки.
Весь этот процесс написания слова и роль каждого из его структурных компонентов, их взаимозависимость, трудности перекодирования фонемы в артикулему, а затем в графему и соответствующие движения руки особенно четко обнаруживаются при обучении детей письму в школе и при его распаде при различных по этиологии поражениях мозга и у детей, и у взрослых. Однако у взрослого человека письмо является навыком, протекает в автоматизированном режиме и становится средством письменной речи, осуществляемой осознанно и произвольно. Графема так же, как фонема и артикулема, может быть нарушена, и тогда нарушается письмо, но уже не как речевой процесс.
Неречевые формы аграфии связаны с дефектами процесса восприятия разной модальности - зрительно-пространственного и зрительного. В клинике мозговых поражений эти виды аграфии протекают в синдроме различных форм агнозии, и связь с речью в этих случаях имеет место на базе отдаленных отношений. Участие этого звена в структуре и протекании письма особенно отчетливо представлено при его формировании у детей. При начальном обучении детей письму трудности, связанные с зрительным и зрительно-пространственным восприятием (или актуализацией образа буквы), встречаются часто и, как правило, оказываются стойкими. Наиболее часто у детей встречается так называемое «зеркальное письмо», выражающееся в том, что дети путают буквы, близкие по конфигурации и отличающиеся лишь их пространственной ориентацией. Все мы имели возможность наблюдать это «зеркальное письмо» в быту у детей 5-7 лет, которое сопровождается неумением различить левый и правый ботинок, переднюю и заднюю стороны рубашки и т.д. Именно в синдроме пространственных нарушений и протекает «зеркальное письмо», при котором дети (и взрослые пациенты) пишут зеркально многие буквы, которые отличаются друг от друга только пространственной характеристикой (ш - т, Я - R, п - и, б - д и др.). Чаще всего «зеркальное письмо» обнаруживается у детей с явными или «стертыми» признаками левши. Как показали исследования А.Р. Лурии, С.М. Блинкова и др., «зеркальное письмо» чаще всего возникает при поражении нижнетеменных отделов коры левого полушария, так как эти системы мозга окончательно созревают позже других зон мозга. Их самостоятельное вступление в работу запаздывает, и поэтому детей необходимо обучать пространственному анализу, пространственной ориентировке на месте, осознанию пространственной «схемы тела» и др. Помимо этого для детей представляет большую трудность перешифровка звука в буквенный знак, а затем начертание I (написание) этого знака. Нелегко дается детям и дифференцирование близких по зрительным характеристикам буквенных знаков (и - ш, с - е, ж - лги др.).
Таким образом, мы видим, что письмо не исчерпывается анализом сенсорного и моторного состава слова, как это представляли еще совсем недавно. Необходимо еще вычлененные из звучащего слова звуки перевести в адекватные им графические знаки - графемы. Именно в этом звене письмо нередко нарушается; особенно часто этот дефект задерживает и затрудняет формирование письма у детей. Эти трудности связаны с поражением или недоразвитием определенных зон коры левого полушария головного мозга.
Какие же мозговые зоны обеспечивают зрительную и зрительно-пространственную организацию письма? В настоящее время известно, что с интеграцией зрительного опыта и его пространственной организацией связаны нижнетеменные и затылочные зоны левого полушария мозга и поражение этих участков мозга приводит к нарушению оптического и оптико-пространственного восприятия и образов-представлений букв, что и лежит в основе нарушений письма по оптическому типу. Эти формы аграфии возникают при поражении коры нижнетеменных и теменно-затылочных отделов левого полушария головного мозга. Теменно-затылочные области мозга являются тем аппаратом, который осуществляет целостное зрительное восприятие, переводя зрительные ощущения в оптические образы, сохраняет эти образы, дифференцирует их и, наконец, реализует эти обобщенные формы зрительного и пространственного познания. Поражение нижнетеменных отделов ведет к нарушению наиболее сложных форм ориентации в пространстве, связанных с понятием «правое - левое», но не затрагивает структурной организации зрительно воспринимаемых образов. При поражении теменно-затылочных областей мозга встречаются более грубые случаи. Очаг, расположенный в пределах затылочной коры, не вызывает нарушение пространственной ориентировки, а гораздо более тяжелое и грубое нарушение, которое принимает формы оптического отчуждения графем (это поражение затылочных, а иногда затылочно-височных отделов), проявляющееся в нарушении оптических образов букв. (Сноска: Цветкова Л.С. Нейропсихологическая реабилитация больных. М.: Изд-во МГУ).
У больных появляется симптом отчуждения буквы, ее связи с определенным звуком/ и они начинают искать нужный образ, нередко заменяя одну букву другой, близкой по графическому изображению. В этом случае распадается и графема, т.е. у больных может остаться сохранным один какой-либо знак графемы - или печатный, или рукописный из-за распада обобщенного образа буквы.
Природа, механизмы и структура нарушения письма во всех этих случаях отличны от вышеописанных речевых форм аграфии, и в основе нарушения здесь лежат не дефекты акустического или кинестетического анализа звука, не дефекты фонем и артикулем и не нарушение сукцессивной организации слова, а распад оптических и оптико-пространственных схем букв. Оптические аграфии рассматриваются в синдроме гностических расстройств.
Наиболее часто в клинике оптических аграфий встречаются 3 типа нарушений письма - оптическая, оптико-пространственная и оптико-мнестическая формы аграфии. Четвертый тип - апрактогностический - встречается редко. Сущность всех оптических аграфий заключается в том, что графема нарушается в этом случае не как речевая единица, а как зрительный и зрительно-пространственный ее образ-представление. Кроме того, во всех формах оптической аграфии нарушается сложный процесс перешифровки звука в букву. Поражение нижнетеменных отделов ведет к дефектам (или к нарушению) актуализации зрительно-пространственного образа и графемы, что и является центральным механизмом нарушения письма при; оптико-пространственной аграфии. В этих случаях у больных сохраняется графический образ звука - графема, которую нужно написать, но нарушаются восприятие и актуализация пространственного расположения элементов буквы. Особенные трудности больные испытывают при написании букв, имеющих четкую пространственную ориентацию (и - п, е - э, б - д и др.), что является центральным дефектом при этой форме нарушения письма, идущем в синдроме расстройства пространственного восприятия и образов-представлений.
В клинической картине нарушения письма на первое место выступают литеральные пространственные параграфии, поиски нужной буквы, либо осознанные поиски пространственного расположения нужных элементов буквы при письме. У больных возникают трудности при ориентировании в пространстве - они не могут найти свою палату, правильно одеть рубашку, халат, путают «левое» и «правое», «низ» и «верх». Нередко в этом синдроме имеет место и пространственная акалькулия.
В психологической картине нарушения на первое место выступают дефекты пространственных образов-представлений и нарушения координирования элементов букв в пространстве при их написании.
Центральной задачей восстановительного обучения письму в этих случаях аграфии является восстановление зрительно-пространственных представлений, умения ориентироваться в пространстве, осознания связи пространственной ориентации буквы с ее значением и т.д. 6.2. Оптическая аграфия
Другой тип оптической аграфии заключается в утере обобщенного оптического образа буквы, обозначающего конкретный звук: графема в этом случае перестает выполнять функцию обозначения определенного звука.
Известно, что в восприятии существуют разные уровни обобщения воспринимаемого объекта. Сначала воспринимается глобальный образ, под который подпадает ряд объектов, в целом похожих на воспринимаемый. Этот этап восприятия и распознавания объекта (буквы) протекает без анализа всех признаков объекта и его специфических, присущих только ему признаков. И только после следующего этапа аналитического рассмотрения объекта (буквы), на котором образ обогащается целым рядом признаков и главным отличительным признаком, снова наступает этап обобщенного восприятия образа объекта, который уже опознан и включен (обобщен) в группу объектов на основе его отличительных, смыслоразличительных признаков.
На этой основе формируется и константность обобщенного образа объекта, явления (в том числе буквы). Именно эта высшая форма обобщения на основе выделения существенных признаков объекта и нарушается при оптической аграфии и алексии. Но остается способность к глобальному (или низшему уровню обобщения) восприятию объектов (и букв). Однако наступает феномен «отчуждения» графемы, буквы от ее значения и смысла, так же, как при акустической аграфии, наблюдается феномен смыслового отчуждения, но не буквы, а звука.
Больные с этой формой аграфии хорошо вычленяют звуки речи, но у них распадается константный и обобщенный образ буквы. Нарушение константности и обобщенности буквы и является центральным механизмом оптической аграфии. Центральным дефектом в этом случае является нарушение дифференцированности оптического образа < буквы, замена одних букв другими, близкими по глобальному оптическому образу и конструкции (а - о - е, и - п - н, ш - и - п, с - х - к, в - р, Б – В – Р и т.д.). В клинической картине оптической аграфии обнаруживаются поиски нужной буквы, ошибки по типу замены одной буквы другой, сходной по рисунку (литеральные оптические параграфии), замедленность |и произвольность процесса письма.
В психологической картине нарушения для этой формы аграфии |является характерным, с одной стороны, размытость образа буквы, дефекты вычленения ее существенных компонентов, несущих на себе значение - микрознаков (Б - В, И - И, Г - П - Т, Н - Пи т.д.), а с другой - распад обобщенного образа (высшего обобщения) буквы и [замена его конкретным, единичным и присущим только данному субъекту (некоторые больные, например, могли писать букву «Д» только как «д», букву «Р» только как «Р»). Из-за дефекта обобщенности образа буквы эти больные испытывали трудности перерода от одного вида буквы к другой внутри одной графемы (Д, Д д). Именно в этой связи при этой форме аграфии нередко остается более сохранным письмо одним каким-либо шрифтом - либо рукописным, либо печатным, с трудностями или полной невозможностью перехода от одного шрифта к другому. Нарушаются прежде всего такие виды письма, как самостоятельное и диктант, списывание остается более сохранным.
Этот вид аграфии идет в синдроме оптической предметной агнозии, акалькулии, алексии. Нередко встречаются случаи нарушения письма,
Когда графический образ буквы и ее пространственное расположение сохраняются, но исчезает ее значение. Такие больные часто обозначают
Правильно выделенные из речевого потока звуки несоответствующими [буквами. Это расстройство квалифицируется как оптико-мнестическое нарушение письма, которое имеет прямое отношение к патологии речевой организации оптического гнозиса. Эта форма аграфии находится на стыке речевых и оптических процессов и часто идет в синдроме амнестической афазии. Известно, что речь организовывает все психические функции и регулирует их протекание. В этом виде аграфии отчетливо обнаруживается рассогласование речевых и перцепторных процессов, в основе чего, возможно, лежит нарушение межанализаторных связей - речедвигательного и зрительного анализаторов. Эта форма аграфии - сложная и требует особого внимания к методической стороне восстановительного обучения. Она нередко протекает в синдроме амнестической афазии, при которой также нарушается называние, но не буквенных знаков, а предметов. Восстановительное обучение здесь должно быть направлено на восстановление образов - предметов и буквенных знаков и их связи с наименованием. Здесь можно применить те же методы, которые были разработаны и описаны нами в другой работе1.
Таким образом, сущность всех форм оптической аграфии заключается в нарушении графемы не как речевой единицы, а как единицы оптического и оптико-пространственного восприятия. Во всех этих случаях нарушается графема как единица письма, тесно связанная с ее звуковым и кинестетическим уровнями. Однако есть такая форма аграфии, при которой графема не нарушается, а нарушается лишь ее начертание, написание и происходит это из-за нарушения оптико-моторных связей. При письме букв у таких больных искажается лишь само начертание буквы, графема же остается сохранной. Это так называемая апракто-агностическая форма оптической аграфии. Больные этого типа никогда не пишут, скажем, вместо В - К или С. Они всегда пишут ту графему, которая им была задана. Замены одних букв другими у них не бывает. При письме они легко переходят от написания одной буквы к другой внутри одной графемы (от большой к маленькой, от рукописной к печатной). Они знают, что Д, д, Ъ являются буквами одной графемы, но при письме ими искажается само графическое начертание буквы. Буква обычно распадается здесь по тем же закономерностям,- что и любая другая оптическая структура - не как речевая единица, а как рисунок, как оптико-моторная единица.
Здесь весьма полезны разнообразные методы, способствующие восстановлению взаимодействия зрительного гнозиса и праксиса, восстановлению оптико-моторных связей. Наиболее эффективным здесь может оказаться метод рисования, все его виды: срисовывание, дорисовывание, рисование по слову и спонтанное, рисование предметов и геометрических фигур и т.д. И только после этой работы переходят нек письму, а к рисованию букв с последующим переходом к их письму как буквенному знаку звука, речи.
6.3. Методы восстановления письма при оптических формах аграфии
В этом разделе мы остановимся более подробно на анализе методов и динамики восстановления письма при одной из форм неречевых аграфий - оптической аграфии, которая трудно поддается преодолению и часто встречается у детей.
Центральная задача восстановительного обучения письму при оптической аграфии заключается в восстановлении константных и обобщенных образов-представлений предметов, букв, цифр, а также восстановление тонкого дифференцированного предметного восприятия и восприятия букв. При оптической аграфии главным дефектом является невосприимчивость к микрознакам, которыми отличаются начертания разных букв и которые и наделяют букву собственным наименованием (как и фонема при акустическом восприятии, выполняющая смыслоразличительную роль как в восприятии, так и в написании слов). Поэтому все методы при восстановительном обучении должны быть направлены на восстановление чувствительности в зрительном восприятии к этим микрознакам. Обобщенное восприятие букв остается сохранным (на низшем уровне обобщения - глобальное восприятие знака). Поэтому и ошибки при оптической аграфии - это замены одних букв другими, имеющими общее, глобальное сходство. Задача - восстановить дифференцированное восприятие букв, а для этого нужно работать над их аналитическим восприятием с последующим восстановлением обобщенного восприятия. Это общая задача восстановительного обучения письму при оптической аграфии. Конкретные задачи:
1) восстановление константных и обобщенных образов-представлений предметов, букв, цифр;
2) восстановление тонкого дифференцированного восприятия образов-представлений предметов и букв;
3) восстановление актуализации обобщенного образа буквы-графемы.
На 1-й стадии обучения полезно работать над различением не букв, а предметов (предметных картинок), близких по внешнему облику, но далеких по значению (например, лимон-апельсин-мандарин, помидор, яблоко, арбуз, дыня и т.д.), используя следующие методы. Метод классификации. Классификация проводится по семантическому признаку, затем по форме, после этого по общим признакам и, наконец, по отличительным признакам.
Метод вербального анализа. Больному предлагается ответить на вопросы: Почему эти предметы в одной группе? Почему эти предметы в другой группе? Больной должен объяснить и показать.
Метод срисовывания. Сначала предлагается копировать предметы далекие по внешней форме, затем близкие по форме. После срисовывания проводится вербальный анализ (содержание, функции, из чего сделаны, зачем нужны и т.д.), затем анализ формы - в чем общее и отличное.
Метод рисования. Предлагается нарисовать некоторые предметы (объекты): а) нарисовать фрукты (только похожие), б) нарисовать фрукты (только непохожие). Затем отметить, в чем общее и в чем разница, в чем схожесть и несхожесть во внешнем виде.
Метод дорисовывания заданных предметов. Перед больным лежит ряд незаконченных изображений предметов (фруктов, овощей, мебели) и предлагается дорисовать до определенного предмета. Сначала предмет называется больному (дорисуйте лимон), а затем, дается только инструкция - дорисовать до целого предмета и назвать его. Или предлагается дорисовать главную часть, которая делает ее непохожей на другой предмет. Например, дать рисунок лимона (не дорисовать верхнюю его часть и бугристость), апельсина (придать ему форму лимона, а больной должен увидеть разницу и нарисовать правильно), дорисовать стул до кресла (отличительные признаки должен указать сам больной), дорисовать рыбу до кита и т.д.
После подготовительной «семантической» стадии работы по вычленению существенных признаков предметов можно переходить к работе над восстановлением восприятия и актуализации образа буквы (вторая стадия). Наиболее эффективными методами восстановления оптического образа буквы, а также и тонкого дифференцированного образа-представления букв, близких по своему рисунку (Н, П, И), являются методы «конструкции» и «реконструкции» буквы. Обучение сначала проводится на уровне материальной формы действия: больной из данной ему складной буквы (деревянной, пластмассовой или картонной) составляет все возможные другие буквы. Метод направленной реконструкции буквы. Больному дается инструкция: «Перед вами лежит буква (например Р) и несколько палочек, кружочков и других элементов. Ваша задача - сделать из буквы Р буквы В, Ф, Б, Ь. Для этого вы должны реконструировать данную букву: прибавить к ней какую-либо деталь или убрать лишнюю. Это похоже на игру в конструктор». (Дается образец работы по реконструкции буквы.) Больной работает сначала вместе с педагогом, затем самостоятельно. После составления каждой новой буквы больной должен ощупать ее, назвать и записать; после этого снова написать по памяти; провести анализ всех записанных букв: что в них общего и чем они отличаются (например, Р - Ь, В, Ф, Б).
Метод ненаправленной (свободной) конструкции буквы. Основан на свободной актуализации образа буквы. В этом случае пациенту дается задание - сделать все возможные буквы из данных элементов, деталей (кружки, палочки - короткие и длинные и т.д.), но не задается исходная буква.
После серии последовательных операций, включающих опору на кинестезии (ощупывание), проговаривание, слух, а также и на вербальный осознанный анализ конструкции буквы, больному предлагается выполнить эти же операции, но уже на материализованном уровне, используя метод дорисовывания (дописывания) заданной буквы. И наконец, в конце второй стадии обучения больные уже на уровне представлений («в уме») выполняют всю серию операций с заданной буквой и устно перечисляют и пишут все буквы, которые можно построить из заданной буквы путем ее реконструкции или конструкции из элементов. Эти действия больные способны осуществлять только после относительно восстановленного знания букв алфавита, так как этот метод направлен на восстановление способности к тонкому дифференцированию при оптическом восприятии буквы. Эти занятия проводятся систематически и в течение длительного периода.
Метод осознанного сравнительного вербального анализа строения букв. В этом случае больной должен самостоятельно найти из выложенных перед ним букв сходные по внешнему виду и объяснить, в чем их сходство и в чем различие. Идеограммный метод Начертание многих букв больные запоминают по словесной семантической характеристике их конструкции или по сходству с каким-либо предметом. Например, буква О запоминается как кружок или ноль, буква С как полукруг, буква Ж - большой жук-шестиножка, буква М - метро и т.д.
Одним из наиболее сложных процессов психики специалисты считают письмо. Оно одновременно имеет отношение и к непосредственно психике, к восприятию, системному и произвольному, задействована и двигательная сфера. Аграфия подразумевает расстройство письма, имеющее связь непосредственно с нарушенной речью. Известно, что при этом полностью сохранены движения кисти. Заболевание появляется, если имеются повреждения определенного полушария мозга.
Так, для правшей это левое, а для левшей правое полушарие. Аграфию можно выделить «чистую», то есть амнестическую, а так же имеется апраксическая форма, афатическая и конструктивная. При амнестической аграфии в основном затруднения возникают, когда требуется писать под диктовку, или имеет место спонтанное письмо. Если же производится обычное списывание, то сохранность письма все-таки остается. Иногда дети путают в словах порядок букв, или вставляют вместо них другие, что называется литературной параграфией. Ярким проявлением амнестическойаграфии можно назвать затрудненность преобразования в графемы фонем. Дети бывают неспособны отыскать графему, соответствующую заданной фонеме, происходит отчуждение графического образа буквы. При этом возникают грубые аграмматизмы, в словах пропускаются буквы, образуются литеральные параграфии. В некоторых случаях могут присутствовать элементы зеркального письма.
Особенности типов аграфий
Нередко амнестическая аграфия дополнена неврологическим расстройством, указывающим на то, что имеется поражение головного мозга. Синдром Герстмана является компонентом такого поражения. Что касается апраксической аграфии, то она возникает как проявление идеаторной . В таком случае ребенок не может понять, в каком положении рука должна находиться при письме, не умеет правильно взять ручку. Кроме того, далее он не способен в нужно последовательности проводить двигательные акты. В связи с этим возникает неправильное соотношение в пространстве буквенных элементов, и некоторые из них могут иметь зеркальное отражение. Если форма особенно тяжелая, буквенный рисунок может распадаться полностью, поэтому ребенок изображает отдельные фрагменты, пересекающиеся друг с другом. Апраксическая аграфия наблюдается в письме всех видов, как под диктовку, так и в самостоятельном письме, или при списывании. Нарушение осуществления движения и организации создают проблемы при написании букв. Апраксическая аграфия представляет следствие поражения угловой и надкраевой извилины левого полушария. В то же время имеются ситуации, когда подобная форма патологии возникает при поражении заднего отдела лобной левой доли второй извилины. При афазии развивается афатическая аграфия, при этом поражена височная левая кора. Данное состояние вызывает дефекты фонематического слуха и слухоречевой памяти. Конструктивная аграфия диагностируется при наличии конструктивной афазии.
Симптомы аграфии
Наиболее выраженным проявлением аграфии врачи называют абсолютную потерю умения писать. Или же, нередко наблюдается сильно нарушенная структура слова, пропущены целые слога, буквы. Кроме того, у ребенка может не получаться соединять в слова отдельные слоги. При этом не имеется нарушений интеллекта, а навыки письма нормально выработаны, тем не менее, подобные проявления дают о себе знать. Детская аграфия считается проявлением алалии. Она может появиться, как следствие недоразвитой речи, и это так же обусловлено поражением мозга. Специалисты называют различные причины, ведущие к данному заболеванию, и наиболее распространенными из них принято считать нарушенную графическую символизацию и фонетическое восприятие. Чаще аграфия выявляются у детей, имеющих недоразвитую устную речь, то есть, недостаточно выраженную. Языковое сознание у таких детей не достигло целостного осознания всего звукового аспекта, ребенок способен в таком случае воспринимать слово лишь со смысловой стороны. С речевой действительностью фонема не связана, и поэтому, усложняется становление звукобуквенной ассоциации.
Диагностика и лечение
При выявлении аграфии не возникает сложностей, врач проводит детальный неврологический осмотр, и может поставить диагноз сразу же. В первую очередь устанавливают причину, что является более сложным. Для этого необходима беседа врача с родителями пациента. Рекомендуется применение различных неврологических исследований. В частности, МРТ, рентген черепа, реовазография, энцефалография, и прочее. В виде профилактики следует проводить с детьми речевые упражнения, и к тому же они должны быть максимально частыми. Более внимательно следите, насколько ребенок способен выражать собственную мысль, обращайте внимание, как он связывает слова. Для детей младшего возраста важно, как будет развиваться речь. Старайтесь не упускать из виду даже малейшего отклонения и речевого отставания. Чтобы в ходе лечения любого расстройства речи обеспечить положительные результаты, в том числе, и при наличии у ребенка аграфии, необходимо применить всестороннюю и комплексную терапию. В частности, требуется назначение лечения медикаментозного характера, в которое включаются препараты, питающие головной мозг, улучшающие его процессы. Подобная лекарственная терапия сочетается с такими мерами, как физкультура, логоритмика, музыкальные занятия, индивидуальные или занятия в группе с логопедом. Важно, чтобы такая терапия была проведена грамотно, и длительный период времени. Само по себе лечение тоже должно быть своевременным, потому что далее из-за аграфии с обучением в школе у ребенка возникнут трудности. Если вы подозреваете, что у малыша имеются признаки аграфии, обращайтесь к специалисту немедленно. Проведя глубокую диагностику, врач назначит адекватный лечебный курс, и состояние будет улучшено и стабилизировано, ребенок сможет усваивать школьную программу и не отставать от сверстников.
Оптическая аграфия
Известно, что процесс письма не исчерпывается анализом звукового, кинестетического и динамического состава слова. Вычлененные из звучащего слова звуки необходимо перешифровать и записать в виде соответствующих им знаков - букв. Письмо нередко нарушается именно в этом звене его сложной структуры. Известно, что нижнетеменные и затылочные отделы коры левого полушария связаны с интеграцией зрительного опыта и его пространственной организацией. Поражение этих участков мозга приводит к нарушению оптического и оптико-пространственного восприятия и образов-представлений букв, что и лежит в основе нарушений письма по типу оптических аграфий. Этот вид аграфии рассматривается в синдроме гностических расстройств. Наиболее часто встречающимися в клинике оптических аграфий являются оптическая, оптико-пространственная и оптико-мнестическая формы нарушения письма.
Сущность всех оптических аграфий заключается в том, что графема нарушается в этом случае не как речевая единица, а как зрительный и зрительно-пространственный образ представления Во всех формах оптической аграфии нарушается перешифровка звука в букву.
Поражение нижнетеменных отделов ведет к дефектам акуализаиии (или к нарушению) зрительно-пространственного образа и графемы, что и является центральным механизмом нарушения письма при оптико-пространственной аграфии. В этих случаях у больных сохраняется графический образ графемы, буквы, которую нужно написать, но нарушается пространственное расположение элементов буквы. Особенные трудности больные испытывают при написании букв, имеющих четкую пространственную ориентацию (и-п, е-э, б-д и др.), что является центральным дефектом при этой форме нарушения письма. Данное нарушение письма идет в синдроме расстройства пространственного восприятия и образов-представлений. У больных обнаруживаются трудности ориентировки в пространстве-они не могут найти свою палату, правильно надеть рубашку, халат, путают «левое» и «правое», «низ» и «верх». Нередко в этом синдроме имеет место и пространственная акалькулия. В клинической картине нарушения письма на первое место выступают литеральные пространственные параграфии, поиски нужной буквы либо осознанные поиски пространственного расположения нужных элементов буквы при письме. В психологической картиненарушения на первое место выступают дефекты пространственных образов-представлений и нарушения координирования элементов букв в пространстве при их написании.
Центральной задачей восстановительного обучения письму в этих случаях аграфии является восстановление зрительно-пространственных представлений, умения ориентироваться в пространстве, осознания связи пространственной ориентации буквы с ее значением и т. д.
Другой тип оптической аграфии заключается в утере обобщенного оптического образа буквы, обозначающего конкретный звук; графема в этом случае перестает выполнять функцию обозначения определенного звука. Больные с этой формой аграфии хорошо вычленяют звуки речи, но у них распадается константный и обобщенный образ буквы. Нарушение константности и обобщенности буквы и является центральным механизмом оптической аграфии. Центральным дефектом в этом случае является нарушение дифференцированности оптического образа буквы, замена одних букв другими, близкими по оптическому образу и конструкции (а-о-е, и-п-н, ш-и-п, с-х-к, в-р, б-в-р и т. д.).
В клинической картине оптической аграфии обнаруживаются поиски нужной буквы, ошибки по типу замены одной буквы другой, сходной по рисунку (литеральные оптические параграфии), замедленность и произвольность процесса письма. В психологической картине нарушения для этой формы аграфии является характерным, с одной стороны, размытость образа буквы, дефекты вычленения ее существенных компонентов, несущих на себе значение, т. е. микрознаки (б-в, и-й, г-п-т, н-п и т. д.), а с другой - распад обобщенного образа буквы и замена его конкретным, единичным и присущим только данному субъекту (некоторые больные, например, могли писать букву Д только как д, букву Р - только как р и т. д.). Из-за дефекта обобщенности образа буквы эти больные испытывали трудности перехода от одного вида буквы к другой внутри одной графемы (Д, О, д). Именно в этой связи при этой форме аграфии нередко остается более сохранным письмо одним каким-либо шрифтом - либо рукописным, либо печатным, с трудностями или полной невозможностью перехода от одного шрифта к другому. Нарушаются прежде всего такие виды письма, как самостоятельное и диктант, списывание остается более сохранным.
Этот вид аграфии идет в синдроме оптической предметной агнозии. Центральной задачей восстановительного обучения письму при оптической аграфии является восстановление константных и обобщенных образов-представлений предметов, букв, цифр, а также восстановление тонкого дифференцированного предметного восприятия и восприятия букв.
В восстановительном обучении применяются с большой эффективностью следующие методы и упражнения. Наиболее полезным и эффективным способом восстановления оптического образа буквы, а также и тонкого дифференцированного восприятия букв, близких по своему рисунку (н, п, и), является прием «реконструкции буквы». Эти упражнения сначала проводятся на уровне материальной формы действия: больной из одной данной ему буквы (деревянной или пластмассовой и др.) составляет все возможные другие буквы, дополняя ее каждый раз недостающими для другой буквы элементами, лежащими перед ним, или устраняя лишние элементы из данной буквы (хорошо иметь составные буквы).
После серии последовательных операций, включающих опору на кинестезии (ощупывание), на проговаривание, на слух, а также и на вербальный осознанный анализ конструкции буквы, больного переводят на выполнение серии этих же операций, но уже на материализованном уровне -дорисовывание заданной буквы, и, наконец, в конце первой стадии больные уже на уровне представлений («в уме») выполняют всю серию операций с заданной буквой и устно перечисляют и пишут все буквы, которые можно построить из заданной буквы путем ее реконструкции. Эти действия начинают только после относительно восстановленного знания букв алфавита, так как этот метод направлен на восстановление тонких дифференцировок при оптическом восприятии буквы. Эти занятия проводятся систематически и в течение длительного времени.
Очень полезен осознанный сравнительный вербальный анализ строения букв. Больной должен самостоятельно найти из выложенных перед ним букв сходные по внешнему виду и объяснить, в чем сходство и в чем их различие.
Далее, начертание многих букв больные запоминают по словесной характеристике их конструкции. Например, буква о запоминается ими как «кружок» или «ноль», буква с - как «полукруг», буква ж -«большой жук-шестиножка» и т. д. (идеограммный метод письма).
Полезен и метод нахождения слов, начинающихся на одну и ту же букву. При написании эта буква как бы выносится за скобки. Работа ведется с опорой на соответствующие предметные картинки. На уроке отрабатываются названия нескольких предметов, нарисованных на картинках. Все слова (названия предметов или действий) начинаются с одной (отработанной на данном уроке) буквы. Слова записываются в столбик следующим образом:
н(ога) н(ора) н(оша)
н(абойка)
Затем дается другая группа картинок, на которых изображены предметы, названия которых начинаются с другой буквы, близкой по оптическому признаку, и слова тоже записываются.
п(отолок)
п(аровоз)и т.д.
На следующем уроке больному вперемешку предъявляются картинки и он должен разложить их в две группы, обозначенные на столе буквами н и п . Эти упражнения рекомендуется проводить со всеми буквами, усложняя сочетания букв и увеличивая объем для одновременного их сравнения. Эта работа над зрительным дифференцированным восприятием букв и их письмом с опорой на значение слова сходна с работой над восстановлением акустического дифференцированного восприятия.
Постепенно, по мере улучшения умения распознавания букв, вводятся упражнения по восстановлению знания рукописных букв. Очень полезны диктанты наиболее распространенных имен и фамилий, а также диктанты названий предметов, наиболее близких для данного больного. (Полезно подбирать слова соответственно профессии больного, а также слова, связанные с бытом человека.)
Многократное письмо диктантов имен и фамилий, привычных слов, начинающихся на ту или другую букву, помогает восстанавливать ее оптический образ через: а) сохранный моторный образ буквы, б) ее связь с определенными упроченными смысловыми связями и в) с определенными эмоциями, возникающими в связи с написанием слов, упроченных в прошлом опыте больного. Затем больному дается какой-нибудь (один или два) элемент буквы, из которого он должен самостоятельно сделать как можно больше рукописных букв.
При чтении текста больным предлагается находить и подчеркивать отрабатываемые буквы, или похожие друг на друга, или соответствующие данным рукописным и т. д. После полученных определенных успехов, т. е. когда больные уже могут самостоятельно находить многие буквы печатного (или рукописного) шрифта, могут их писать под диктовку и т. д., переходят к работе над всеми буквенными обозначениями данной графемы.
Все описанные методы, связанные с реконструкцией буквы, относятся не только к восстановлению письма при его оптическом нарушении, но также и к восстановлению чтения, нарушенного в том же (оптическом) звене. Работа по восстановлению письма у больных с оптической аграфией обычно ведется в едином комплексе с восстановлением чтения и пространственного гнозиса.
Задачей второй стадии восстановительного обучения является закрепление оптического образа рукописной и печатной буквы, но уже не отдельно, а внутри слова, где все буквы находятся в сочетании друг с другом и поэтому требуют наиболее тонкого оптического анализа при письме и чтении. Работа по анализу строения буквы внутри слова способствует восстановлению обобщенного и в то же время константного оптического ее образа. Для этого анализ структуры буквы (особенно это касается рукописного шрифта) рекомендуется проводить не отдельно, а внутри слова. Здесь нередко применяется прием вербального анализа при сравнении оптически сходных букв. Для сравнительного анализа следует подбирать слова, включающие буквы, близкие по оптическому рисунку и наиболее трудные для больных (например, двор, дрова, доброта, подарок, колесо, здоровье, соловей).
Большое значение на этой стадии обучения уделяется письму отдельных букв и целых слов с опорой на моторный двигательный образ (письмо букв, слов в воздухе рукой, письмо с закрытыми глазами). Этот способ письма существенно помогает актуализации нужного графического образа отдельных букв и целых слов.
Описанные формы аграфии, идущие в синдроме зрительного и зрительно-пространственного восприятия и образов-представлений, встречаются в клинике мозговых поражений нередко и требуют квалифицированного их распознавания и адекватных методов преодоления центральных дефектов.
Мы описали разные формы нарушений письма, возникающих в результате афазических расстройств, другие - в синдроме оптических и оптико-пространственных нарушений образа-представления буквы и трудностей его актуализации.
В зависимости от формы аграфии применяются разные методы восстановления письма. Однако общим для методики восстановления письма является необходимость создания условий для осознанной деятельности больного. Нарушенные операции письма в начале обучения должны быть предметом осознания и внешних действий больного. Опосредованное внешними материализованными опорами протекание письма и максимальное развертывание процесса - наиболее правильный путь восстановительного обучения.
В методике должны быть предусмотрены такие приемы, которые способны максимально мобилизовать работу сохранных анализаторов и тем самым создать предпосылки для выполнения нарушенной операции, но уже с помощью новых средств.
Подведем итоги.
1. Современное письмо является алфабетическим процессом, в котором звуки устной речи обозначаются определенными буквами.
2. Письмо, которое раньше (в XIX в.) рассматривалось упрощенно- как оптико-моторный акт, в современной психологии рассматривается как сложная осознанная форма речевой деятельности. Л. С. Выготский, придавая огромное значение письму в психической деятельности человека, считал, что письмо является границей, разделяющей высшие и низшие формы существования человечества.
3. Письмо является одним из видов речи и включается в состав письменной речи.
4. Взаимоотношения устной и письменной речи, в частности письма, весьма сложны. Эти виды речи имеют много как общего, так и отличительного.
5. Исторически письмо развивалось независимо от речи и только позже стало опосредоваться ею Отличия устной речи от письменной идут по разным аспектам - по генезу (времени и способу формирования), по способу протекания, по психологическому содержанию и по функциям. Устная речь - ситуативная и реализуется при наличии общей ситуации, ее единица- диалог. Письменная речь-речь контекстная, и ее единицей является монолог. Эта форма речи в высшей степени произвольный, осознанный и абстрактный психический процесс, это «алгебра речи».
6. Письмо имеет сложную психологическую структуру, включающую три уровня организации процесса - психологический, психофизиологический и лингвистический.
7. Психофизиологической основой письма является совместная работа акустического, кинестетического, кинетического, проприоцептивного, оптического и пространственного анализаторов.
8. Для своевременного и полноценного формирования письма у детей или для его сохранности при поражениях мозга необходим ряд предпосылок - сформированность (сохранность) устной речи, зрительного и зрительно-пространственного восприятия и образов-представлений, двигательной сферы - тонких движений пальцев и руки, абстракций, абстрактных способов деятельности, личности, мотивов поведения, саморегуляции и контроля собственной деятельности.
9. В клинике локальных поражений мозга имеются два вида нарушений письма (аграфий) - речевые и неречевые формы аграфии. Речевые формы аграфии (эфферентная и афферентная моторные, сенсорная и др.) идут в синдроме соответствующих форм афазии. Неречевые формы аграфии входят в синдром оптических и оптико-пространственных расстройств.
10. Методы восстановления письма должны быть адекватны механизмам нарушения. Восстановительное обучение должно идти не от симптома, а от природы и механизма нарушения письма.
11. Обучение письму при речевых аграфиях проводится совместно с восстановлением устной речи и чтения, однако, помимо общих задач и методов, восстановление письма имеет а собственные задачи и методы. При гностических формах аграфии работа ведется над преодолением нарушений оптического и оптико-пространственного гнозиса.
Основания: классификация и химические свойства
Город разрушенный джунгарами в конце 16 века
Типы гибридизации s- и p- электронных облаков