Личностно ориентированная реконструктивная психотерапия. Стадии развития группы

15.03.2020

Учебное пособие «Психотерапия» подготовлено сотрудниками Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова и Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования.

Данное пособие предназначено для слушателей факультета послевузовского и дополнительного образования, а также для врачей, аспирантов, ординаторов, интернов по специальностям «Психиатрия», «Психотерапия» и по смежным дисциплинам (наркология, психофизиология, суицидология, медицинская психология и др.).

Центральной мишенью терапии является интрапсихический конфликт, который возникает вследствие блокирования какой-либо важной для дальнейшего развития человека сферы отношений. Эта блокировка, как правило, возникает в относительно ранний период детского развития. Поэтому одну сторону интрапсихического конфликта составляет нереализованное отношение, можно сказать, нереализованная потребность. Это отношение при благоприятных обстоятельствах могло бы стать базой для формирования новых отношений, связанных с расширением социальных взаимодействий индивида. Эти потенциально возможные отношения соответствовали бы новому характеру требований, предъявляемых к индивиду, давали бы ему возможность гибко адаптироваться к усложнившимся задачам. Но поскольку человек остановился в своем психологическом развитии, то в этой проблемной области отношений его психологические ресурсы недостаточны для совладания с новой социальной задачей. И в этой области отношений он является потенциально уязвимым. Предположим, что у индивида были заблокированы отношения, связанные с проявлением инициативы. На этапе их формирования ребенка за проявление самостоятельности, инициативы, пусть не всегда продуктивной, наказывали, останавливали, не поощряли. В последующем такой ребенок будет благоприятно развиваться только в тех областях взаимоотношений, в которых от него не требуется инициатива, личная ответственность. В других сферах, где требуется самостоятельность, он дисфункционален. Поэтому у него может возникать парадоксальная реакция. Ребенка выдвигают на более высокую социальную позицию, например, руководить группой соучеников, но вместо подъема он реагирует тревогой, снижением настроения, в плане поведения демонстрирует не самые продуктивные действия и решения. Аналогичные реакции и поведение могут отмечаться и у взрослого человека, имеющего подобную ахиллесову пяту. Таким образом, неразрешенный интрапсихический конфликт делает человека потенциально дезадаптивным в тех сферах, которые он захватывает.

Второй стороной интрапсихического конфликта является мотивация, препятствующая реализации значимой потребности, отношения. Понятно, что блоки, остановившие формирование значимого отношения, были реальны и неодолимы для ребенка, и они зафиксировались в его психике как непреодолимые, связанные с интенсивными негативными эмоциями. В последующем столкновение с лицами или ситуациями, чем-то напоминающими их, ассоциативно с ними связанными, вызывает усиление тревоги и прекращает действия по реализации значимой актуальной потребности (первой стороны интрапсихического конфликта).

Разрешение интрапсихического конфликта предполагает не подавление и уничтожение противоположной стороны, а создание такого взаимодействия, при котором каждая из сторон получила бы условия для полного развития и конструктивного взаимодействия друг с другом.

Проведение терапии предполагает решение нескольких задач:

1. Идентификацию значимого, связанного с симптоматикой интрапсихического конфликта.

2. Осознание его сути (содержания противоположных мотивов), сознательное принятие тех из них, которые могут быть приняты, отказ от тех, которые не могут приняты.

3. Через призму нового понимания своих мотивов модификация отношений, прежде всего, в наиболее значимых проблемных областях, в том числе и отношения к болезни.

Другими словами, основная задача патогенетической психотерапии состоит в выяснении жизненных отношений, сыгравших патогенную роль, лишивших данную личность способности адекватно перерабатывать сложившуюся ситуацию и вызвавших перенапряжение и дезорганизацию нервной деятельности, перестройке дезадаптивных отношений, формировании новых продуктивных отношений в проблемной сфере.

В более развернутом виде задачи личностно-реконструктивной психотерапии могут быть сформулированы следующим образом:

1. Глубокое и всестороннее изучение личности больного: специфики формирования, структуры и функционирования его системы отношений, особенностей его эмоционального реагирования, мотивации, потребностей.

2. Выявление и изучение этиопатогенетических механизмов, способствующих возникновению и сохранению невротического состояния и симптоматики.

3. Достижение у больного осознания и понимания причинно-следственных связей между особенностями его системы отношений и его заболеванием.

4. Осознание его активной роли в сохранении нерациональных способов разрешения невротического конфликта.

5. Оказание помощи больному в разумном разрешении его психотравмирующей ситуации, коррекция неадекватных способов поведения, приобретение навыка продуктивного разрешения проблемных ситуаций.

Проведение личностно-реконструктивной психотерапии включает ряд обязательных этапов:

1. Создание психотерапевтического альянса.

Началу проведения собственно терапии предшествует этап сбора анамнеза. Кроме обычно собираемого анамнеза, для диагностической квалификации состояния больного терапевт уже на этом этапе выделяет сферы отношений, в которых у пациента возникали трудности. Обращает внимание на повторяемость непродуктивных стратегий поведения в проблемных ситуациях, уровень генерализации таких стратегий, захватывают ли они одну сферу отношений, например производственную, или несколько. Для лучшего выделения таких проблемных ситуаций целесообразно предложить пациенту вспомнить 3–5 ситуаций, относящихся к разным возрастным периодам (детские и ранние школьные годы, отрочество и юность, период зрелости), в которых он испытывал трудности. Уже на этом этапе можно предположить, какое базовое (онтогенетически более раннее) отношение нарушено и проявляется в этих проблемных ситуациях. На этом же этапе отмечаются связи между обострениями симптоматики и утяжелениями психотравмирующей ситуации. С помощью этих и некоторых других приемов пациент постепенно подводится к психогенной модели болезни. Важно, чтобы он хотя бы частично принял такую концепцию болезни.

2. Следующий этап – заключение психотерапевтического контракта . Он предполагает приобщение клиента к концепции патогенетической терапии, описание целей терапии, сроков ее проведения, обязательств и ответственности сторон. Пациент информируется, что целью терапии является формирование новых полноценных отношений, дающих возможность адаптивно функционировать в проблемных сферах, за счет их формирования заполнить те пробелы, те дефициты в связях с окружением, которые не позволяли продуктивно развиваться и функционировать. Пациенту сообщаются краткие сведения об интрапсихическом конфликте, о его роли в возникновении проблемных ситуаций, об основных этапах проведения. Информация дается в максимально упрощенном виде, так чтобы она ориентировала, а не программировала пациента.

3. Диагностический этап психотерапии, выявление потенциальных мишеней психотерапии .

В последующем возможны различные варианты проведения терапии:

1) Терапия, начинающаяся и акцентированная непосредственно на симптоматике.

2) Терапия, прорабатывающая наиболее типичную проблемную ситуацию, связанную с симптоматикой.

3) Терапия, сфокусированная на последней наиболее актуальной психотравмирующей ситуации, связанной с обострением симптоматики.

4) Терапия, сфокусированная на онтогенетически наиболее ранней ситуации аналогичной последней психотравмирующей ситуации.

Возможны и другие варианты начала работы.

Первый вариант терапии подробно описан в кандидатской диссертации нашей соискательницы Е. В. Царевой. Он предполагает проведение следующих этапов.

Этап телесно-ориентированной психотерапии . Целью данного этапа являлось катартическое отреагирование эмоций, связанных с симптоматикой (техника посегментного «распускания панциря» В. Райха); приобретение сенситивности в дифференциации телесных и психологических ощущений, связанных с симптомами (основная техника: амплификация (усиление) и отреагирование эмоций, ассоциированных с симптомом, что в свою очередь позволяет начать дистанцирование от проявлений болезни).

Этап арт-терапии . Целью его являлось дальнейшее дистанцирование пациента от симптоматики и разотождествление с ней, углубление прояснения ведущих эмоций, связанных с симптомом и содержательного психологического значения симптоматики. Тем самым начиналось прояснение неосознаваемой, вытесненной части интрапсихического конфликта.

Этап работы с фокальным, внутриличностным конфликтом, связанным с симптоматикой . Целью данного этапа являлось осознание содержательного значения внутриличностного конфликта, полярных тенденций, мотивов. Главной техникой, используемой на этом этапе, была техника «внутриличностного столкновения».

Этап интеграции . Цель данного этапа – принятие прежде неосознаваемых, незавершенных мотивов, переформулировка личностного смысла каждой из сторон, создающих внутриличностный конфликт.

В течение лечебного курса на всех его этапах постоянно осуществляются два взаимосвязанных психологических процесса:

– осознание;

– реконструкция отношений личности.

Осознание, инсайт заключается в постепенном расширении сферы самосознания больного, понимании им истинных источников собственных невротических расстройств.

Реконструкция отношений личности проявляется в коррекции нарушенных и выработке новых отношений на познавательном, эмоциональном и поведенческих уровнях.

Патогенетическая психотерапия базируется на сбалансированном использовании когнитивных, эмоциональных и поведенческих механизмов.

1. Задачи патогенетической психотерапии в познавательной сфере :

а) осознание связей «личность – ситуация – болезнь»;

б) осознание интерперсонального плана собственной личности;

в) осознание генетического (исторического) плана.

Следует подчеркнуть, что первая стадия осознания, которая условно обозначается как «личность – ситуация – болезнь», не имеет определяющего значения для собственно психотерапевтического эффекта. Она скорее создает более устойчивую мотивацию для активного и осознанного участия пациента в психотерапевтическом процессе.

Процесс психотерапии должен помочь осознать в познавательной сфере (когнитивное, интеллектуальное осознание):

а) связь между психогенными факторами и возникновением, развитием и сохранением невротических расстройств, то есть осознать связь между негативными эмоциями и появлением, фиксацией и усилением симптоматики;

б) особенности своего поведения и эмоционального реагирования в различных ситуациях, их повторяемость, степень адекватности и конструктивности;

в) как воспринимается его поведение другими, как реагируют окружающие на те или иные особенности его поведения и эмоционального реагирования и как они оценивают их, какие последствия имеет такое поведение;

г) существующие рассогласования между собственным образом «Я» и восприятием себя другими;

д) собственные потребности, стремления, мотивы, отношения, установки, а также степень их адекватности, реалистичности и конструктивности;

е) характерные защитные психологические механизмы;

ж) внутренние психологические проблемы и конфликты;

з) более глубокие причины переживаний, способов поведения и эмоционального реагирования, начиная с детства, а также условия и особенности формирования своей системы отношений;

и) собственную роль, меру своего участия в возникновении, развитии и сохранении конфликтных и психотравмирующих ситуаций, а также того, каким путем можно разрешить их.

2. Задачи патогенетической психотерапии в эмоциональной сфере :

а) точное распознавание и вербализация собственных эмоций, а также их принятие;

б) переживание и осознание прошлого эмоционального опыта;

в) непосредственное переживание и осознание опыта психотерапевтического процесса;

г) формирование более эмоционально благоприятного отношения к себе.

В эмоциональной сфере процесс психотерапии должен помочь пациенту:

а) получить эмоциональную поддержку со стороны психотерапевта или группы, пережить положительные эмоции, связанные с принятием, поддержкой и взаимопомощью;

б) пережить в рамках психотерапевтического процесса те чувства, которые он часто испытывает в реальной жизни, воспроизвести те эмоциональные ситуации, которые были у него в реальной жизни и с которыми он не мог справиться;

в) пережить неадекватность некоторых своих эмоциональных реакций;

г) научиться искренности в проявлении чувств к другим людям;

д) стать более свободным в выражении собственных позитивных и негативных эмоций;

е) научиться более точно понимать и принимать, а также вербализовать собственные чувства;

ж) раскрыть свои проблемы с сопутствующими им переживаниями (зачастую ранее скрытыми от самого себя или искаженными);

з) модифицировать способ переживаний, эмоционального реагирования, восприятия самого себя и своих отношений с другими;

и) произвести эмоциональную коррекцию своих отношений.

3. Задачи патогенетической психотерапии в поведенческой сфере – формирование эффективной саморегуляции на основе адекватного, точного самопонимания и более эмоционально благоприятного отношения к себе.

В поведенческой сфере процесс психотерапии должен помочь пациенту:

а) увидеть собственные неадекватные поведенческие стереотипы;

б) приобрести более адекватные навыки общения;

в) преодолеть неадекватные формы поведения, проявляющиеся в процессе психотерапии, в том числе связанные с боязнью субъективно сложных ситуаций;

г) развить формы поведения, которые будут способствовать адекватной адаптации и функционированию в реальной жизни;

д) выработать и закрепить адекватные формы поведения и реагирования на основе достижений в познавательной и эмоциональной сферах;

е) закрепить новые формы поведения, в частности те, которые будут способствовать благоприятной адаптации.

Таким образом, задачи патогенетической психотерапии фокусируются на трех составляющих самосознания: самопонимании, отношении к себе, саморегуляции.

Общая цель может быть определена как формирование адекватного самосознания и расширение его сферы.

Личностно-ориентированная психотерапия Цель — сделать личность, способной к разрешению внешних и внутренних конфликтов путем реорганизации системы ее отношений. Поэтому такая психотерапия называется реконструктивной. В становлении личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии как самостоятельного направления большую роль сыграло учение В.Н.Мясищева о неврозах и психотерапии при этой форме пограничной психической патологии. Задачами данного вида психотерапии являются, во-первых, глубокое и всестороннее изучение личности больного, особенностей его эмоционального реагирования, мотивации, специфики формирования, структуры и функционирования системы его отношений; во-вторых, выявление и изучение этиопатогенетических механизмов, способствующих как возникновению, так и сохранению патологического состояния и симптоматики; в-третьих, достижение у больного осознанного понимания причинно-следственной связи между особенностями его системы отношений и заболеванием; в-четвертых, помощь больному в разумном разрешении психотравмирующей ситуации, при необходимости — изменение его объективного положения и отношения к нему окружающих; в-пятых, изменение отношений больного, коррекция неадекватных реакций и форм поведения, что является главной задачей психотерапии и в свою очередь ведет к улучшению как субъективного самочувствия больного, так и к восстановлению полноценности его социального функционирования. В психотерапии В.Н.Мясищева, которая может быть названа патогенетической, достижение указанных целей осуществлялось методом индивидуальной психотерапии. Исследования последнего периода отражают смещение акцента с индивидуальной психотерапии на групповую психотерапию, которая позволяет более эффективно восстанавливать нарушенные отношения личности. Индивидуальная психотерапия строится на общении психотерапевта с больным. Инструментом воздействия при этом выступает лишь психотерапевт, что ограничивает диапазон реального эмоционального взаимодействия и реальных вариантов поведения как в количественном, так и в качественном плане (отношения врача и пациента по меньшей мере на протяжении длительного периода не являются отношениями равных людей, иными словами, контур взаимодействия врач — больной является скорее "вертикальным"). Это отличает индивидуальную психотерапию от групповой, где инструментом воздействия выступает психотерапевтическая группа, существует ситуация реального эмоционального взаимодействия, реального поведения, в которую систематически включены пациенты с широким диапазоном различных отношений, установок, эмоциональных и поведенческих реакций, находящиеся при этом в относительно равной позиции по отношению друг к другу. Эти особенности индивидуальной психотерапии, вероятно, все же уменьшают (но не исключают) возможности непосредственной коррекции эмоциональных и поведенческих реакций больного в достаточно широком объеме. В процессе индивидуальной личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии можно выделить определенную последовательность в формах поведения врача. При первой встрече с пациентом он минимально активен, недирективен, способствует искреннему раскрытию эмоциональных переживаний пациента, созданию доверительного контакта. Затем, увеличивая свою активность, приступает к выяснению "внутренней картины болезни", вербализации пациентом всех его представлений, связанных с пониманием болезни, ожиданий от лечения и перспектив выздоровления. Проводя коррекцию "концепции" болезни у пациента, врач обсуждает с ним данные его обследований, убеждает, что причины невроза кроются не в "органических" изменениях, помогает уловить связь эмоциональных факторов с симптоматикой. В этот период врач предоставляет пациенту соответствующую информацию и выступает преимущественно в роли эксперта. После уяснения пациентом связи между симптоматикой и провоцирующими патогенными ситуациями в содержании бесед происходят существенные изменения. Их предметом становятся уже не симптомы, а психологические проблемы, переживания и отношения личности пациента. Постепенно в процессе обсуждения в сознании пациента выстраивается определенная последовательность звеньев новой концепции болезни (симптоматика — эмоциональные факторы или патогенные ситуации — личностные позиции, или отношения — невротический конфликт — потребности, или мотивы). Взаимоотношения с больным углубляются, врач становится помощником в интенсивной работе пациента над его внутренним миром. На заключительном этапе личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии врач вновь увеличивает свою активность и даже директивность в испытании и закреплении пациентом новых способов переживания и поведения. В течение лечебного курса при использовании этого метода на всех его этапах постоянно осуществляются два взаимосвязанных психологических процесса — осознания и реконструкции отношений личности. Первый процесс — осознание (инсайт), связанное с необходимостью понимания больным истинных источников собственных невротических расстройств. Второй — реконструкция отношений личности — в соответствии со степенью осознания проявляется в коррекции нарушенных и выработке новых отношений на их познавательном, эмоциональном и поведенческом уровнях. В условиях личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии врач пытается расширить у больного область осознаваемого, чтобы помочь уяснить причинно-следственные связи, породившие психическое расстройство, вербализовать его смутные переживания и уточнить те соотношения, которые сам пациент прежде не соединял в своем сознании. Важно "натолкнуть" больного на связывающие звенья между различными аспектами его поведения и эмоциональными особенностями, раскрывающие "уязвимые" точки его личности. Полезным приемом в этом процессе является привлечение внимания больного к возможным аналогиям его эмоциональных отношений с врачом и отношений со значимыми лицами в его жизни. Самое главное и самое трудное при обсуждениях заключается в том, чтобы помочь пациенту понять, что его заболевание, например невроз, был вызван не только обстоятельствами жизни и внешними конфликтами, но и конфликтом внутренним. Конфликт же сопровождается эмоциональным напряжением, дезорганизующим соматопсихическое функционирование пациента и вызывающим тем самым соответствующую симптоматику. Именно эти взаимосвязи врач помогает пациенту осознать. Достижение осознания больным психологических механизмов болезни отнюдь не является чисто рациональным, познавательным процессом: в него обязательно должны быть включены достаточно значимые эмоциональные переживания, которые и делают возможной необходимую перестройку личности на основе положительных внутренних ресурсов. Рациональное, интеллектуальное понимание пациентом своих проблем и их причин само по себе малодейственно и к необходимым переменам в личности больного не приводит, но является их важнейшей предпосылкой. Осознание может иметь различные уровни глубины. Первый уровень может касаться понимания больным некоторых новых представлений о своем неправильном поведении, в частности, в условиях патогенной ситуации. Это осознание может появиться в обстановке откровенного общения с другими больными, медперсоналом и лечащим врачом. Второй уровень отражает осознание пациентом тех неадекватных отношений (в самооценке, отношении к другим людям и к окружающему миру), которые лежат в основе его неправильного поведения. На этом уровне понимания больной не только видит неправильность своего поведения в прошлом, но и понимает, почему он вел себя таким образом. Третий уровень глубины понимания пациентом генеза своего невроза (особенно важно это бывает при невротических развитиях, требующих длительной психотерапии) связан с осознанием им нарушений в сфере мотивов и потребностей, лежащих в основе неправильно сформированных в ходе развития личности отношений. При анализе жизненной истории врачу приходится обращать особое внимание пациента на развитие его чувств, отношений и форм поведения, начиная с детского возраста, когда в силу условий воспитания могла формироваться неадекватность его системы отношений. В процессе психотерапии не всегда удается достичь всех указанных уровней. Что же способствует осознанию, если такая цель становится врачом? Во-первых, прогностически полезными могут быть такие свойства, как способность больного к самонаблюдению, психологическая настроенность на самоанализ, рефлексия, склонность к самораскрытию, достаточный уровень интеллекта. Впрочем, психологическая настроенность и самораскрытие пациента могут повышаться в процессе психотерапии. Во-вторых, важны такие условия, как эмпатический подход врача, доверительность в контакте, катарсис и, кроме того, обратная связь (узнавание себя в реакциях других). Наряду с осознанием и пониманием важна реорганизация тех значимых в данной жизненной ситуации отношений личности, дезадаптирующее влияние которых проявляется в целостном функционировании пациента. Недостаточно адекватные вследствие "изъянов" развития личности отношения в определенных жизненных обстоятельствах могут быть не столько условием внешних и внутренних конфликтов, сколько причиной неспособности личности успешно решать эти конфликты. Задача психотерапии — сделать личность способной к разрешению трудностей путем реорганизации, или реконструкции, системы ее отношений. Отсюда название "реконструктивная психотерапия" в отличие от рациональной и гипносуггестивной. Именно реконструкция отношений личности — ее главная цель и метод. Достижение этой цели ведет не только к устранению клинической симптоматики, но и к развитию новых, более зрелых форм восприятия, переживаний и поведения пациента. В ходе реконструкции нарушенных отношений личности больного происходят два процесса: коррекция "неадаптивных" позиций и выработка новых, более реалистичных, проходящих проверку вначале в условиях терапевтической среды, а затем во внелечебных ситуациях реальной жизни пациента. Процесс реконструкции отношений и выработки нового поведения пациента протекает иногда с определенными трудностями, противодействием и своего рода сопротивлением больного. Это сопротивление — реальный клинический факт. Представляя собою своеобразный психологический защитный механизм, сопротивление обычно отражает реакцию больного на болезненное для него прикосновение к зачастую глубоко скрытым или скрываемым им тягостным переживаниям. Сопротивление больного проявляется в общении с врачом в различных формах — в уклонении от обсуждения наиболее важных проблем и переживаний, в молчании, в переводе разговора на другую тему, в неясности формулировок проявлений своего заболевания, в отрицании реальных фактов, в отрицательной реакции на те или иные методы лечения, иногда даже в излишней податливости и согласии с высказываниями врача без должной их переработки и т.д. Степень сопротивления, противодействия психотерапевтическому влиянию в процессе лечения может измениться. Она повышается при "несовместимости" установок больного и психотерапевтического стиля врача, при явном игнорировании устойчивых лечебных ожиданий больного, преждевременной интерпретации, чрезмерных требованиях от больного откровенности или активности, неверии врача в возможности больного и внутренней отрицательной позиции (критика без одобрения, ирония) и т.д. Следует отличать сопротивление от резистентности к психотерапии. Последняя может быть обусловлена такими характеристиками больного, как низкая мотивация к лечению вплоть до рентной установки, низкий интеллект или негибкость мышления, психический инфантилизм. Важными при наличии сопротивления являются терпение и гибкость психотерапевта в общении с больным без отхода от общего плана лечения. Групповая психотерапия. В последние десятилетия широкое распространение в лечебной практике получила личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия в групповой форме. Ее специфика заключается в целенаправленном использовании в лечебных целях групповой динамики, т.е. всей совокупности взаимоотношений и взаимодействий, возникающих между участниками группы, включая и самого психотерапевта. Групповую психотерапию в рамках реконструктивной психотерапии следует отличать от групповой терапии, психотерапии в группе, коллективной психотерапии. Последние предполагают по сути дела использование любого психотерапевтического метода (гипноз, аутогенная тренировка, убеждение, переубеждение и пр.) в группе пациентов. В этом случае психотерапевт воздействует психологическими средствами на большое количество пациентов одновременно, однако не использует систематически в лечебных целях взаимоотношения и взаимодействия между пациентами. История развития групповой психотерапии есть движение от групповой терапии к групповой психотерапии, т.е. к пониманию и использованию в психотерапевтических целях групповых эффектов. Групповая психотерапия не является самостоятельным направлением в психотерапии, а представляет собой лишь метод, при использовании которого основным инструментом психотерапевтического воздействия выступает группа пациентов (в отличие от индивидуальной психотерапии, где таким инструментом является только психотерапевт). Групповая психотерапия, как и индивидуальная, применяется в рамках различных теоретических ориентации, которые и определяют ее конкретные цели и задачи, содержание и интенсивность процесса, психотерапевтические мишени, тактику и выбор методических приемов психотерапевта. Взаимоотношения, в которые вступает пациент в группе, в значительной степени отражают его реальные взаимоотношения в жизни, т.е. группа выступает как модель реальной жизни, где пациент проявляет те же установки, ценности, те же способы эмоционального реагирования и те же поведенческие реакции. Использование групповой динамики направлено на то, чтобы каждый участник группы имел возможность проявить себя, а также на создание в группе эффективной системы обратной связи, позволяющей пациенту адекватнее и глубже понять самого себя, увидеть собственные неадекватные отношения и установки, эмоциональные и поведенческие стереотипы, проявляющиеся в межличностном взаимодействии, и изменить их в атмосфере доброжелательности и взаимного принятия. В общем виде цели групповой психотерапии определяются как раскрытие, анализ, осознание и переработка проблем пациента, его внутриличностных и межличностных конфликтов и коррекция неадекватных отношений, установок, эмоциональных и поведенческих стереотипов на основе анализа и использования межличностного взаимодействия. Задачи групповой психотерапии фокусируются на трех составляющих самосознания: самопонимании (когнитивный аспект), отношении к себе (эмоциональный аспект) и саморегуляции (поведенческий аспект), что позволяет определить общую цель групповой психотерапии как расширение сферы самосознания пациента. В групповой реконструктивной психотерапии основным инструментом лечебного воздействия выступает именно психотерапевтическая группа, позволяющая выйти на понимание и коррекцию проблем пациента за счет межличностного взаимодействия и групповой динамики. В понятие групповой динамики входит совокупность групповых действий и взаимодействий между членами группы в процессе ее работы с учетом влияний внешнего окружения. Таким образом, групповая динамика представляет собой развитие или движение группы во времени. Все элементы групповой динамики обсуждаются членами группы в процессе работы, так как в них наиболее ярко выражается специфика системы отношений, установок и особенностей поведения. Опыт, накопленный при проведении групповой психотерапии, позволяет выявить определенные закономерности в развитии психотерапевтического процесса в группе, выражающиеся в наличии достаточно четко очерченных фаз этого процесса, он начинается со стадии зависимого и поискового поведения, проходит через стадии возникновения, обострения и разрешения внутригрупповых конфликтов и продвигается к формированию групповой сплоченности и эффективному решению проблем. Первая фаза групповой психотерапии характеризуется пассивностью пациентов и высоким уровнем напряжения, обусловленного преимущественно несовпадением их ожиданий с реальной групповой ситуацией и позицией психотерапевта. Для второй фазы также характерен высокий уровень напряжения в сочетании с более высокой активностью пациентов, специфика которого заключается, как правило, в наличии негативных эмоций по отношению к психотерапевту. Конструктивным разрешением этой кризисной фазы можно считать открытое выражение пациентами своих чувств и обсуждение в группе проблем, связанных с авторитетами, зависимостью, поисками поддержки, недостаточной самостоятельностью и ответственностью, неуверенностью. Третья фаза характеризуется процессом структурирования группы, формированием групповой культуры, выработкой групповых норм, целей, ценностей, формированием сплоченности, взаимопомощи и взаимоподдержки. Четвертая фаза является "рабочей" фазой активно и целенаправленно работающей психотерапевтической группы. Возникшие в предыдущей фазе сплоченность, искренность, спонтанность, заинтересованность, чувство безопасности создают необходимые условия для собственно психотерапевтического процесса в группе. В групповой терапии поведение психотерапевта играет особенно важную роль. В значительной степени оно определяется теоретической ориентацией врача, но в целом его позиция может быть охарактеризована как недирективная. Основные задачи группового психотерапевта могут быть сформулированы следующим образом: 1) побуждение членов группы к проявлению отношений, установок, поведения, эмоциональных реакций, их обсуждению и анализу, а также обсуждению предложенных тем; 2) создание в группе условий для полного раскрытия пациентами своих проблем и эмоций в атмосфере взаимного принятия, безопасности, поддержки и защиты; 3) разработка и поддержание в группе определенных норм, гибкость в выборе директивных и недирективных техник воздействия. Средства воздействия, используемые групповым психотерапевтом, можно условно разделить на две группы: вербальные и невербальные. К вербальным относятся структурирование хода занятий, сбор информации, интерпретация, убеждение и переубеждение, предоставление информации, постановка заданий. При этом, помимо собственной активности, психотерапевт должен стимулировать членов группы к определенному виду активности. К невербальным средствам относятся мимика, жестикуляция и интонация. Предпочтительным в руководстве психотерапевтической группой является проведение занятий двумя психотерапевтами. Это могут быть два психотерапевта, находящиеся на одном профессиональном уровне, или котерапевтом выступает менее опытный в групповой психотерапии, начинающий психотерапевт.

2428 0

Личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия

Личностно-ориентированная психотерапия Б.Д. Карвасарского, Г.Л. Исуриной, В.А. Ташлыкова является патогенетическим методом вскрытия и лечебной переработки личностных конфликтов пациентов ПР. Среди личностных конфликтов у этой категории пациентов чаще всего встречаются конфликты между зависимостью и независимостью, долгом и несовместимыми с ним: желаниями, пассивностью и необходимостью активного выбора в решении значимой ситуации, и т. п.

Начальный этап психотерапевтического процесса характеризуется минимальной активностью и недирективным поведением врача, что формирует доверительность взаимоотношений и способствует искренности в самораскрытии пациента, учитывая неадекватное реагирование таких больных в трудных ситуациях по типу избегания с реакцией тревоги. По мере выяснения внутренней картины болезни, активность врача нарастает, выражаясь в постепенном осознании пациентом психологических механизмов и источников его расстройства.

Психотерапевт вовлекает пациента в обсуждение представлений о заболевании, наличии у него конфликтов и связанной с ними трудной жизненной ситуации, страхов и надежд, ожиданий от лечения. Далее внимание в беседах акцентируется не на симптоматических проявлениях, а на психологических проблемах, приведших к развитию панического расстройства. Врач создает условия для расширения у больного осознания причинно-следственных связей, которые способствовали заболеванию, точной вербализации неясных и противоречивых переживаний в стрессовых жизненных ситуациях.

На этом этапе активность врача вновь постепенно снижается, что стимулирует пациента к интенсивной работе над собственным внутренним миром, особенностями реагирования, мотивационно-волевыми проявлениями, включая стереотипы ограничительного поведения. В конце психотерапии, в фазе закрепления и расширения достигнутых результатов, активность психотерапевта нарастает и временами может достигать определенной директивности при формировании новых навыков социального функционирования, уверенного поведения, способствующих адекватной адаптации больного. В среднем данная психотерапия больных с паническим расстройством длится 1—1,5 месяца при кратности встреч не менее 2-х раз в неделю.

Гипнотерапия

Гипнотерапия в рамках интегративной психотерапии пациентов с ПР позволяет быстрее получить положительные результаты и значительно сократить длительность лечебного курса. Современный гипноз эриксоновского направления применяется при работе с такими пациентами для решения не только симптоматических задач с целью предупреждения приступов паники и устранения тревожного ожидания приступа, но и для преобразования дезадаптивных личностных установок, повышения самооценки и выработки уверенного поведения.

Чем более выражены панические приступы, тем беспомощнее ощущает себя пациент и тем более охотно он воспринимает уверенные и успокаивающие гипнотические внушения. Большинство пациентов в соответствии со своей первоначальной пассивной установкой в отношении собственной роли в лечении и ожиданиями магического влияния с удовлетворением, верой и надеждой принимают предложение использовать гипнотерапию. Однако гипнотерапевтическая работа строится иначе, чем они ожидали. Используется современная форма активного гипноза, вовлекающая сознание и подсознание пациента в создание терапевтически действенных образов, эмоций и ощущений.

Кроме редукции тревоги и вегетативно-висцеральных симптомов, пациент на более глубоком уровне получает в гипнозе подкрепление и поддержку «стремления к здоровью». Эти гипнотические стратегии в дополнение к осознаваемой решимости поправиться активно способствуют мобилизации естественных ресурсов организма пациента и эффективности лечения. При решении патогенетических задач на основе извлечения в гипнотическом трансе ресурсов прошлого личного опыта пациента по преодолению трудностей и прошлых переживаний успехов формируются устойчивые положительные эмоциональные установки.

Сознательная и особенно подсознательная мотивация к изменениям и выздоровлению усиливается посредством интенсивного переживания в гипнотическом состоянии ситуаций ближайшего будущего, в которых он чувствует себя уже здоровым и закончившим лечение.

Для немногочисленных пациентов с мотивацией на понимание психологических причин своего заболевания применяются методы патогенетической гипнотерапии, раскрывающие и перерабатывающие на символическом уровне внутриличностные конфликты, лежащие в основе формирования и сохранения симптоматики панического расстройства.

Гипнотическая техника «аффективного мостика» позволяет на основе возрастной регрессии изучить настоящие и прошлые жизненные обстоятельства, которые ассоциируются с возникновением тревожных переживаний пациента.

Для пациентов с ориентацией на приобретение навыков самоконтроля и саморегуляции в собственных мыслях, эмоциях, ощущениях и поведении применяется когнитивно-поведенческая и позитивная гипнотерапия, а также обучение самогипнозу. В самом начале гипнотерапии важно помочь пациенту приобрести контроль над соматическими проявлениями панического расстройства, так как симптомы соматического дискомфорта вызывают тревогу и ожидание панического приступа. Гипноз в начале терапии используется для обучения пациента глубокой релаксации и приобретения самостоятельного контроля над травмирующими соматическими проявлениями панического приступа.

При дальнейшем лечении, может быть, потребуется специальное провоцирование в гипнотическом трансе тревоги определенного уровня, чтобы пациент поупражнялся в преодолении травмирующих ситуаций. При решении симптоматических задач в гипнозе используются визуальные эквиваленты сомато-вегетативных проявлений ПР с последующим их редуцированием на основе внушений конструктивной динамики этих параллельных феноменов в субъективном восприятии пациента. Пациенты обучаются также самогипнозу для применения его в домашних условиях, в частности и для нормализации сна, который у многих тревожных пациентов нарушен.

В.А.Ташлыков, Д.В.Ковпак

Цель - сделать личность, способной к разрешению внешних и внутренних конфликтов путем реорганизации системы ее отношений. Поэтому такая психотерапия называется реконструктивной .

В становлении личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии как самостоятельного направления большую роль сыграло учение В.Н. Мясищева о неврозах и психотерапии при этой форме пограничной психической патологии .

1) глубокое и всестороннее изучение личности больного, особенностей его эмоционального реагирования, мотивации, специфики формирования, структуры и функционирования системы его отношений;

2) выявление и изучение этиопатогенетических механизмов, способствующих как возникновению, так и сохранению патологического состояния и симптоматики;

3) достижение у больного осознанного понимания причинно-следственной связи между особенностями его системы отношений и заболеванием;

4) помощь больному в разумном разрешении психотравмирующей ситуации, при необходимости - изменение его объективного положения и отношения к нему окружающих;

5) изменение отношений больного, коррекция неадекватных реакций и форм поведения, что является главной задачей психотерапии и в свою очередь ведет к улучшению, как субъективного самочувствия больного, так и к восстановлению полноценности его социального функционирования.

В психотерапии В.Н. Мясищева, которая может быть названа патогенетической, достижение указанных целей осуществлялось методом индивидуальной психотерапии. Исследования последнего периода отражают смещение акцента с индивидуальной психотерапии на групповую психотерапию, которая позволяет более эффективно восстанавливать нарушенные отношения личности.

Индивидуальная психотерапия строится на общении психотерапевта с больным. Инструментом воздействия при этом выступает лишь психотерапевт, что ограничивает диапазон реального эмоционального взаимодействия и реальных вариантов поведения как в количественном, так и в качественном . Это отличает индивидуальную психотерапию от групповой, где инструментом воздействия выступает психотерапевтическая группа, существует ситуация реального эмоционального взаимодействия, реального поведения, в которую систематически включены пациенты с широким диапазоном различных отношений, установок, эмоциональных и поведенческих реакций, находящиеся при этом в относительно равной позиции по отношению друг к другу.

В процессе индивидуальной личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии можно выделить определенную последовательность в формах поведения врача. При первой встрече с пациентом он минимально активен, не директивен, способствует искреннему раскрытию эмоциональных переживаний пациента, созданию доверительного контакта. Затем, увеличивая свою активность, приступает к выяснению "внутренней картины болезни", вербализации пациентом всех его представлений, связанных с пониманием болезни, ожиданий от лечения и перспектив выздоровления. Проводя коррекцию "концепции" болезни у пациента, врач обсуждает с ним данные его обследований, убеждает, что причины невроза кроются не в "органических" изменениях, помогает уловить связь эмоциональных факторов с симптоматикой . В этот период врач предоставляет пациенту соответствующую информацию и выступает преимущественно в роли эксперта. После уяснения пациентом связи между симптоматикой и провоцирующими патогенными ситуациями в содержании бесед происходят существенные изменения. Их предметом становятся уже не симптомы, а психологические проблемы, переживания и отношения личности пациента. Постепенно в процессе обсуждения в сознании пациента выстраивается определенная последовательность звеньев новой концепции болезни (симптоматика - эмоциональные факторы или патогенные ситуации - личностные позиции, или отношения - невротический конфликт - потребности, или мотивы). Взаимоотношения с больным углубляются, врач становится помощником в интенсивной работе пациента над его внутренним миром . На заключительном этапе личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии врач вновь увеличивает свою активность, и даже директивность в испытании и закреплении пациентом новых способов переживания и поведения.

В течение лечебного курса при использовании этого метода на всех его этапах постоянно осуществляются два взаимосвязанных психологических процесса - осознания и реконструкции отношений личности. Первый процесс - осознание (инсайт), связанное с необходимостью понимания больным истинных источников собственных невротических расстройств. Второй - реконструкция отношений личности - в соответствии со степенью осознания проявляется в коррекции нарушенных и выработке новых отношений на их познавательном, эмоциональном и поведенческом уровнях.

В условиях личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии врач пытается расширить у больного область осознаваемого, чтобы помочь уяснить причинно-следственные связи, породившие психическое расстройство, вербализовать его смутные переживания и уточнить те соотношения, которые сам пациент прежде не соединял в своем сознании .

Групповая психотерапия. В последние десятилетия широкое распространение в лечебной практике получила личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия в групповой форме . Ее специфика заключается в целенаправленном использовании в лечебных целях групповой динамики, т.е. всей совокупности взаимоотношений и взаимодействий, возникающих между участниками группы, включая и самого психотерапевта.

Взаимоотношения, в которые вступает пациент в группе, в значительной степени отражают его реальные взаимоотношения в жизни. Использование групповой динамики направлено на то, чтобы каждый участник группы имел возможность проявить себя, а также на создание в группе эффективной системы обратной связи.

В общем виде цели групповой психотерапии определяются как раскрытие, анализ, осознание и переработка проблем пациента, его внутриличностных и межличностных конфликтов и коррекция неадекватных отношений, установок, эмоциональных и поведенческих стереотипов на основе анализа и использования межличностного взаимодействия. Задачи групповой психотерапии фокусируются на трех составляющих самосознания: самопонимании (когнитивный аспект), отношении к себе (эмоциональный аспект) и саморегуляции (поведенческий аспект), что позволяет определить общую цель групповой психотерапии как расширение сферы самосознания пациента .

Позитивная терапия

Позитивная психотерапия - один из признанных методов современной научной психотерапии, признанный в 1996 году Европейской Ассоциацией Психотерапии и в 2008 году Всемирным Советом Психотерапии .

Сам метод позитивной психотерапии был основан в 1968 году, профессором Носсратом Пезешкианом. Метод Позитивной Психотерапии относится к транскультурным, психодинамическим психотерапевтическим методам с гуманистической точкой зрения на человека. Этот конфликт-центрированный и ориентированный на способности. Название метода происходит от лат. positum - «имеющий место», «данный», «фактический».

Позитивная психотерапия является кросс - культурным методом, интегрирующим в себе, с одной стороны, философскую и интуитивную мудрость Востока, а с другой стороны, рациональную системность и научность Запада .

Метод позитивной психотерапии основывается на 3-х принципах, каждому из которых соответствует определённая методическая составляющая:

1. Принципу надежды соответствует позитивный подход в видении способностей и возможностей человека.

2. Принципу баланса соответствует содержательный дифференциальный анализ психодинамики личности, результатом которого есть гармонизация первичных и вторичных актуальных способностей человека .

3. Принципу самопомощи соответствует 5-шаговая метамодель, используемая как стратегия гармонизации, адаптации и развития личности - вначале, в самом процессе психотерапии, и потом, в дальнейшем процессе самопомощи человека себе и своему окружению: своему партнёру, своей семье, своей организации, своей общине и т. д.

Пятиступенчатая техника интервенции в позитивной психотерапии:

Стадия 1. Наблюдение (дистанциализация).

На этой стадии пациент рассказывает о беспокоящих его симптомах, условиях и времени их возникновения, предполагаемых причинах и о том, как эти симптомы повлияли на его жизнь. На этой стадии терапевт внимательно слушает и задаёт проясняющие вопросы . Особое внимание уделяется тому, как именно пациент представляет свою проблему: чему уделяется больше внимания (модель баланса): ощущениям и реакциям тела, внешним факторам; логическим построениям и рационализациям; ссылкам на авторитетные источники, мнению других и т.д.; эвристическим идеям, вопросам смысла, планам и/или идеализациям. Удобно сразу структурировать информацию по модели баланса.

Задачи: на этой стадии пациент должен получить приятия, понимание и поддержку; возможность увидеть ситуацию со стороны.

Стадия 2. Инвентаризация.

На этой стадии психотерапевт задаёт вопросы, касающиеся модели баланса, помогающие заполнить белые пятна в описании ситуации, старается локализовать состав (участники (личностные и/или субличностные) актуального конфликта), содержание (вовлечённые актуальные способности) и динамику (базовый конфликт - источник эмоционального наполнения и внутренний конфликт) конфликта .

Ключи к чувствам пациента следует искать во всех четырёх областях реакции. Зачастую не наличие, а отсутствие реакции в какой-то области может стать важным диагностическим свидетельством (вытеснение, смещение и т.д.)

Тело/ощущения . Как Вы чувствуете себя, как реагирует Ваш организм в описываемой ситуации (когда вы вспоминаете об этом)? (например, большое участие, утомление, головная боль, тяжесть в животе, давление в груди и т.д.). Логика/Познание. Что Вы думаете о своей болезни? (например, «она не излечима», «это сложный случай» и т.д.) Как вы считаете, что провоцирует симптом? Личный опыт/традиция . О чем напоминает Вам проблема? (например, о неприятных чувствах из-за Вашего партнера, о нереализованных желаниях и стремлениях, о не справедливости и т.д.). Как Вы раньше справлялись с подобными сложностями? Часто ли возникают у Вас подобные или другие проблемы в подобных ситуациях? Будущее/фантазия . Что будет для Вас результатом успешной терапии? Что Вы будете делать, когда проблема перестанет существовать? Что Вас более всего беспокоит? (например: «если мне сейчас не помогут, произойдет нечто ужасное»). Следует избегать дискуссий, интерпретаций и интерпретирующих вопросов.

Задачи. На этой стадии пациент с помощью вопросов психотерапевта должен выяснить, какие актуальные способности составляют содержание его проблемы и осознать происхождение этих способностей (базовый конфликт).

Психотерапевт должен проявить на этой стадии способность задавать точные вопросы, определять содержание, историю, динамику и возможности - предполагает умение видеть за эмоциональными проявлениями переноса и контрпереноса содержание конфликта, актуальные способности и паттерны отношений. Это умение обеспечивается в основном аналитико-логическими ресурсами вторичных способностей (справедливость, точность, порядок, открытость). Методическую основу для проявления этой способности предоставляют систематизированное первое интервью и структурированная пятиступенчатая стратегия психотерапии.

Стадия 3. Ситуативное поощрение.

На этой стадии психотерапевт говорит о том, какие возможности открывает сложившаяся ситуация для пациента, уместно рассказать пришедшую на ум историю, притчу или народную мудрость.

Психотерапевт демонстрирует умение видеть за предъявленной проблемой, способность реагировать на жизненную ситуацию (позитивная интерпретация). Позитивная интерпретация в данном случае это содержательная концепция симптома, основанная на анализе внутреннего конфликта с точки зрения динамики проявленных способностей. Поощрение конкретных способностей и устремлений пациента в конкретных ситуациях даёт ему уверенность в конкретных действиях, создаёт зону эмоционального комфорта, в которой легче решиться на апробирование новых поведенческих моделей.

Задачи: на этой стадии важно закрепить у пациента уверенность в том, что он способен справиться с ситуацией, что теперь, когда он знает её содержание, актуальные способности, проявленные им, могут быть развиты и это поможет ему. Пациент получает эмоциональную поддержку и альтернативный опыт поведения в подобных ситуациях за счёт использования историй и метафор.

Стадия 4. Вербализация.

Установление связи между актуальной ситуацией и историей формирования рассматриваемых моделей поведения дополняет динамическую картину и позволяет смоделировать возможные варианты альтернативного поведения. Чем больше будет высказано различных точек зрения, чем разнообразнее будут оттенки интерпретаций, тем более эффективно пройдёт эта стадия. Поэтому нужно поощрять участников группы высказываться как можно полнее. Если это показано и технически возможно, рекомендуется проиграть конфликт в ролевой игре и смоделировать альтернативное поведение.

Задачи: эта стадия даёт возможность пациенту глубже и целостнее исследовать источник своих переживаний и защит, возникших в процессе адаптации к условиям жизни и помешавших их адекватному отреагированию . В результате возникает благодатная почва для расширения спектра рабочих гипотез и возможных терапевтических вмешательств.

На этой стадии терапевт должен проявить способность обсуждать конфликт и распределить ответственность за достижение изменений, что предполагает активную практику открытости и честности, терпения и учтивости в разрешении конфликтов, что не возможно без использования аффективно-эмоциональных ресурсов в достижении изменений, например, без баланса открытости и осознанной ответственности за проявление эмоциональных реакций . Психотерапевт должен быть готов обратиться за супервизией или интервизией в случае затруднений в определении содержания и адекватном психотерапевтическом отреагировании переноса/контрпереноса.

Стадия 5. Расширение целей.

Целенаправленно разрушается невротическое сужение кругозора. Клиент учится не переносить конфликт на другие сферы поведения, а открывать для себя еще неизвестные ему, новые цели. Терапия основывается при этом на двух одновременно протекающих и тесно связанных между собой процессах: психотерапии, когда на первый план выступают отношения между психотерапевтом и клиентом, и самопомощи, когда клиент берет на себя "терапевтические" задачи, то есть становится психотерапевтом, психологом для себя и своих близких.

Расширение целей и жизненных планов на будущее должно рассматриваться не только как работа с надеждой как лечебным средством, но и как забота об экологичности изменений, достигнутых в процессе психотерапии, относительно внутреннего мира пациента, его окружения и отношений.

Гештальт-терапия

Гештальт-терапия - это процесс поддержания или восстановления нашей способности управлять образами, строить их в адекватной связи с фоном. Одним из основных рабочих терминов, употребляемых в гештальт-психотерапии, является "осознание", осознание немедленное - форма сознавания, которая является одновременно и двигательной и сенсорной, интегрирующей совокупность всех показателей поля .

Теоретические открытия гештальтпсихологии к практике психотерапии применил Фритц (Фредерик Соломон) Перлз (1893-1970). В 40е годы XX в. известный среди профессионалов своего времени психоаналитик Фредерик Перлз задумался о создании собственной системы психотерапии. В то время его не устраивали многие положения современного ему психоанализа, в частности преимущественно интеллектуальный характер переработки проблем пациента, ориентация на прошлое, пассивная позиция пациента в процессе психоаналитического лечения . Результатом его совместных с коллегами размышлений, в число которых входили его жена Лаура Перлз, Изидор Фром, Пол Гудман, стала книга «Гештальт-терапия», изданная в 1951 г. Первая часть этой книги, представляющая собой практическое руководство по самоисследованию, неоднократно издавалась на русском языке под названием «Практикум по гештальт-терапии».

Для объяснения человеческого поведения Перлз и его коллеги использовали идеи гештальтпсихологии, такие как концепцию динамики фигуры и фона, представления о целостности человеческого организма и о том, что организм и его окружающая среда представляют собой единое поле. Перлз использовал также некоторые философские идеи - идеи феноменологии, философского направления, возникшего в начале XX в. и настаивающего на необходимости исследовать вещи такими, какими они представлены в сознании, и идеи экзистенциализма о свободе и ответственности человека, экзистенциальной встрече Я – Ты .

Целью гештальта не является оказание помощи клиенту в решении определенной проблемы, с которой он приходит к терапевту. Согласно гештальту, имеющаяся телега является просто симптомом того стиля жизни, который и представляет собой настоящую проблему. Гештальт-терапия сконцентрирована на том, чтобы повысить способность человека поддерживать полный контакт и осознание происходящего и таким образом помочь ему обрести способность сделать результативный отбор . То, что гештальт подразумевает под "повышением осознания", не является достижением инсайта. Суть состоит в том, чтобы повысить способность клиента остаться центрированным на настоящем моменте и научиться осознавать его. По этой причине гештальт-терапия является видом "бихевиорального экзистенциализма", поскольку поставленная проблема ее содержится в активизации поведения клиента для поддержания полного контакта с собой и с ситуацией.

Гештальт - это образ, создаваемый субъектом при контакте с окружающей средой в зависимости от своих потребностей, желаний или незавершенных (на данный момент) ситуаций. Задача психотерапевта - поддержать способность человека формировать образы, отделять их от фона, позволять им разворачиваться и вступать в контакт, строится и разрушаться . Построение - разрушение гештальтов - отражает контакт организма с окружающей средой и имеет четыре фазы, которые в реальности не отделены друг от друга.

1. Предконтакт - это фон, задний план, где собственно начинает возникать ощущение наиболее актуальной потребности организма в в данный момент. Здесь образуется гештальт, "чтобы пойти на контакт" с окружающей средой.

2. Контактирование. На этой фазе человек осуществляет функцию выбора - "да" или "нет" вхождения в окружающую среду и делает отбор среди ресурсов окружающей среды или отвергает ее.

3. Финальный контакт. Окружающая среда отходит на задний план, и появляется новый образ - выбранный объект. Субъект устанавливает с ним полный контакт . Например, в межличностных отношениях на смену четко идентифицированным "Я" и "Ты" может появиться "Мы", выражающее любовь, ненависть, страх, ужас или любую другую ситуацию контакта.

4. Постконтакт. В фазе полного контакта рубежная линия открывается таким образом, чтобы впустить объект опыта, а теперь она закрывается на этом прожитом опыте и начинается ассимиляция. Не больше образа, в поле не остается ничего актуального.

Последовательность построения - разрушения гештальтов, или цикл контакта - это способ описания инсайта, рассматривающий его в динамическом проявлении. Можно также описать его структурно, через составляющие частные функции: "Оно" (функция проявляющаяся через ощущения), "Личность" (отражает представление о себе и фиксирует опыт), "Эго" (совершает идентификацию и отвержения и приводит в действо две первые функции). Функция "Эго" должна быть здоровой, восстановленной и очищенной от того, что ей мешает работать и быть гармонично связанной с другими функциями в едином инсайте .

Психотерапия. Учебное пособие Коллектив авторов

Личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия

Проведение терапии предполагает решение нескольких задач:

1. Идентификацию значимого, связанного с симптоматикой интрапсихического конфликта.

4. Осознание его активной роли в сохранении нерациональных способов разрешения невротического конфликта.

Проведение личностно-реконструктивной психотерапии включает ряд обязательных этапов:

1. Создание психотерапевтического альянса.

3. Диагностический этап психотерапии, выявление потенциальных мишеней психотерапии .

В последующем возможны различные варианты проведения терапии:

1) Терапия, начинающаяся и акцентированная непосредственно на симптоматике.

2) Терапия, прорабатывающая наиболее типичную проблемную ситуацию, связанную с симптоматикой.

Возможны и другие варианты начала работы.

– осознание;

– реконструкция отношений личности.

1. Задачи патогенетической психотерапии в познавательной сфере :

а) осознание связей «личность – ситуация – болезнь»;

б) осознание интерперсонального плана собственной личности;

в) осознание генетического (исторического) плана.

г) существующие рассогласования между собственным образом «Я» и восприятием себя другими;

е) характерные защитные психологические механизмы;

ж) внутренние психологические проблемы и конфликты;

2. Задачи патогенетической психотерапии в эмоциональной сфере :

а) точное распознавание и вербализация собственных эмоций, а также их принятие;

б) переживание и осознание прошлого эмоционального опыта;

в) непосредственное переживание и осознание опыта психотерапевтического процесса;

г) формирование более эмоционально благоприятного отношения к себе.

В эмоциональной сфере процесс психотерапии должен помочь пациенту:

в) пережить неадекватность некоторых своих эмоциональных реакций;

г) научиться искренности в проявлении чувств к другим людям;

д) стать более свободным в выражении собственных позитивных и негативных эмоций;

е) научиться более точно понимать и принимать, а также вербализовать собственные чувства;

и) произвести эмоциональную коррекцию своих отношений.

В поведенческой сфере процесс психотерапии должен помочь пациенту:

а) увидеть собственные неадекватные поведенческие стереотипы;

б) приобрести более адекватные навыки общения;

е) закрепить новые формы поведения, в частности те, которые будут способствовать благоприятной адаптации.

Общая цель может быть определена как формирование адекватного самосознания и расширение его сферы.

Из книги Стратегия психотерапии автора Эриксон Милтон

ГИПНОТИЧЕСКИ ОРИЕНТИРОВАННАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ ПРИ ОРГАНИЧЕСКОМ ПОРАЖЕНИИ ГОЛОВНОГО МОЗГА «American journal of clinical hypnosis» 1963, N" 5, pp. 92-112. Обычно повреждения мозга с постоянными показаниями органических изменений представляют собой серьезную трудную проблему для психотерапии. В

Из книги Интегративная психотерапия автора Александров Артур Александрович

ГИПНОТИЧЕСКИ ОРИЕНТИРОВАННАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ ПРИ ОРГАНИЧЕСКОМ ЗАБОЛЕВАНИИ МОЗГА (дополнение) American journal of clinical hypnosis, 1964, No 6, pp. 361-362.Совершенно очевидно, что в основе психотерапии случая, описанного в предыдущей работе, лежало использование эмоций пациентки. Каждый новый

Из книги Педагогическая психология: конспект лекций автора Есина Е В

Глава 5 Интеграция групповой динамики: личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия Дальнейшее развитие учения В. Н. Мясищева о неврозах и их психотерапии к началу 1970-х гг. привело к становлению самостоятельного направления в психотерапии –

Из книги Психотерапевтические этюды. автора Эриксон Милтон

Задачи личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии Цели и задачи личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии формулируются в общем виде как для индивидуальной, так и для групповой психотерапии, но решаются с помощью средств, применяемых в

Из книги Аномалии личности автора Братусь Борис Сергеевич

1. Личностно-ориентированное образование Личностно-ориентированное, или индивидуально-ориентированное, образование основывается на цели совершенствования и развития личности ребенка. Технология личностно-ориентированного образования вбирает в себя достижения не

Из книги Тяжелые личностные расстройства [Стратегии психотерапии] автора Кернберг Отто Ф.

ГИПНОТИЧЕСКИ ОРИЕНТИРОВАННАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ ПРИ ОРГАНИЧЕСКОМ ПОРАЖЕНИИ ГОЛОВНОГО МОЗГА "American journal of clinical hypnosis" 1963, N" 5, pp. 92--112. Обычно повреждения мозга с постоянными показаниями органических изменений представляют собой серьезную трудную проблему для психотерапии. В

Из книги Залог возможности существования автора Покрасс Михаил Львович

ГИПНОТИЧЕСКИ ОРИЕНТИРОВАННАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ ПРИ ОРГАНИЧЕСКОМ ЗАБОЛЕВАНИИ МОЗГА (дополнение) American journal of clinical hypnosis, 1964, No 6, pp. 361--362. Совершенно очевидно, что в основе психотерапии случая, описанного в предыдущей работе, лежало использование эмоций пациентки. Каждый новый

Из книги Путь к изменению. Трансформационные метафоры автора Аткинсон Мэрилин

4. ИЗМЕНЕНИЯ ЛИЧНОСТНО-СМЫСЛОВОГО УРОВНЯ Если на стадии бытового злоупотребления иллюзорно-компенсаторная деятельность оставляет место для деятельности реальной и некоторое время как бы мирно (на взгляд самого пьющего - вспомним монолог распутинского героя)

Из книги Альтернатива терапии. Творческий курс лекций по процессуальной работе автора Минделл Эми

ГРУППА, ОРИЕНТИРОВАННАЯ НА ЗАДАЧУ По определению, такая группа стремится к решению поставленной задачи, не концентрируя свое внимание на отдельных пациентах. Эти задачи должны быть значимыми и иметь отношение к жизни пациента вне госпиталя; поэтому обучение кулинарии,

Из книги Психотерапия человеческой жизни [Основы интегрального нейропрограммирования] автора Ковалев Сергей Викторович

БИОЛОГИЧЕСКИ, ИНДИВИДУАЛЬНО, ЛИЧНОСТНО ЗНАЧИМОЕ Понятным становится, что разделение явлений и сигналов на биологически, индивидуально и личностно значимые искусственно. Оно отражает скорее общественную, а с нею и сознательную индивидуальную тенденцию

Из книги Психотерапия. Учебное пособие автора Коллектив авторов

Ориентированная на решение сила благодарности Каждый год – обычно уже ближе к концу года – мы обычно уделяем время тому, чтобы выразить признательность своим коллегам, друзьям, родным. Этот ежегодный ритуал навел меня на мысль о природе истинной признательности. На эту

Из книги Психологический стресс: развитие и преодоление автора Бодров Вячеслав Алексеевич

Процессуально-ориентированная интерпретация сновидений Теперь Рино хотел, чтобы мы сосредоточились на процессуально-ориентированных интерпретациях сновидений. Он объяснил, что этот вид интерпретации просто описывает обычным языком течение процесса, как оно

Из книги автора

Терапия, ориентированная на решение Однако эти прекрасные в общем-то модели и психотехнологии оказались как-то на диво не востребованными как в самом нейролингвистическом программировании, так и в интенциональной психотерапии. Возможно, в силу того, что и без всяких там

Из книги автора

Глава 8. Личностно-ориентированная (патогенетическая) психотерапия Патогенетическая психотерапия – отечественный вариант психодинамической психотерапии. Создателем ее является выдающийся психолог и психиатр Владимир Николаевич Мясищев (1893–1973), ученик В. М. Бехтерева

Из книги автора

Глава 15. Телесно-ориентированная психотерапия Телесно-ориентированной психотерапией называется группа психотерапевтических методов, ориентированных на изучение тела, осознание клиентом телесных ощущений, на исследование того, как потребности, желания и чувства

Из книги автора

6.4. Личностно-ориентированный подход к преодолению стресса Теоретические позиции изучения проблемы преодоления стресса основываются на различных схемах взаимосвязи особенностей личности, ситуации и процесса преодоления. Личностно-ориентированный подход