Врач ортопед-травматолог первой категории, НИИ, 2012 г.

Ревматизм у детей в медицинской практике встречается не очень часто. Симптомы этой болезни многогранны, так как она поражает не просто отдельный орган или систему, а всю соединительную ткань. Это заболевание является потенциально опасным для маленьких пациентов, так как оно может вызвать в не сформировавшемся организме необратимые осложнения.

У ревматизма есть второе название — болезнь Сокольского-Буйко. Эта дисфункция диагностируется в основном у детей возрастом от 7 до 15 лет.

Ревматизм относится к аллергоинфекционным системным заболеваниям . Он способен поражать соединительную ткань центральной нервной системы, сердца и сосудов, легких, печени, почек и других органов. Ревматизм у детей может возникать из-за влияния нескольких факторов:

Неправильное питание, а также переохлаждение, стрессы провоцируют развитие недуга.

Патогенез нарушения

Ревматизм может быть активным и неактивным. Неактивная фаза характеризуется отсутствием симптомов воспалительных процессов, нарушений гемодинамики и общим стабильным самочувствием пациента. Активная фаза ревматизма разделяется на несколько степеней:

1. Минимальная активность: слабовыраженные признаки болезни;
2. Умеренная активность: результаты лабораторных, инструментальных и клинических исследований выражены ярче, но особо состояние пациента не меняется;
3. Высокая активность: в результатах лабораторных анализов выявляются характерные изменения, присутствуют выраженные патологии сердца, суставов и других органов.

Течение ревматизма может иметь разный характер:

Симптоматические проявления детского ревматизма

Как ранее указывалось, ревматизм поражает соединительные ткани в разных органах. На жизнедеятельность стрептококка организм отвечает активным синтезом белков острой фазы, которые стимулируют воспаление. Симптоматика ревматизма обычно проявляется уже на 1-2 неделю после заражения организма или активизации стрептококка.

Среди общих симптомов ревматизма можно выделить резкую гипертермию, ухудшение самочувствия и сильную слабость.

Более специфические симптомы болезни зависят от того, какие именно органы или структуры поражены. Чаще всего это суставы (суставная форма), сердце (сердечная форма) и ЦНС (неврологическая форма). Симптомы для каждой формы ревматизма отдельные:

Суставная форма	Сердечная форма	Неврологическая форма
Ревматизм поражает в основном коленный, локтевой, плечевой, голеностопный или лучезапястный сустав. У ребенка появляется: Скованность в движениях; Припухлость кожи над суставами; Артралгии (причем боль мигрирует с одного сустава на другой). Чаще всего суставная форма предшествует или сопутствует сердечной. В некоторых случаях некоторые симптомы отсутствует, поэтому болезнь долго не диагностируют.	Развивается остро или постепенно. На наличие ревмокардита указывают: Быстрая утомляемость; Нарушение Сердечного ритма; Учащение пульса; Шумы в сердце; Расширение сердечных границ. Осложненными симптомами сердечной формы являются эндокардит и перикардит. Сопутствующими симптомами таких нарушений являются: Аритмия; Нарушение пульса; Сердечная боль; Одышка; Посинение пальцев и губ; Вынужденное полусидячее положение. При возникновении рецидивов болезни состояние сердца может ухудшаться еще больше.	Называется также малой хореей, возникает чаще всего у девочек. Основные симптомы: Нервный тик; Непроизвольное подергивание конечностей, мимических мышц и глаз; Мышечный гипотонус; Нарушение координации; Притупление реакций, медлительность; Нарушение речи; Психоэмоциональные расстройства; Парезы (в запущенных случаях). Неврологические нарушения часто проявляются одновременно с сердечными.

Для активной формы ревматизма также характерны расстройства со сторон других органов:

1. Пневмония;
2. Нефрит;
3. Полисерозит;
4. Ревматические узлы на коже.

В периоды ремиссии дети себя чувствуют гораздо лучше, чем при активном ревматизме. У них минимизируются симптоматические проявления болезни, но это при том условии, что не было задето сердце.

Диагностика болезни

Посетить кабинет детского ревматолога рекомендуется, если в недавнем времени ребенок был поражен стрептококковой инфекцией, страдает от кардита, эритемы или хореи, у него присутствуют симптоматические проявления полиартрита или образовались подкожные узлы. Если кто-то из близких родственников страдал от ревматизма, лучше перестраховаться и показать ребенка врачу.

Ревматолог проведет первичный осмотр ребенка и сбор анамнеза, это нужно для выявления клинических . После этого врач отправит его на инструментальные и лабораторные анализы. Малышу нужно будет сделать:

1. Клинический (при ревматизме присутствует гиперконцентрация лейкоцитов и нейтрофилов, скорость оседания эритроцитов увеличена) и биохимический (снижаться уровень гемоглобина, растет уровень глобулина, титры антител к стрептококкам и появляется С-реактивный белок) анализ крови;
2. Кровь на выявление ревматоидного фактора;
3. Рентген грудной клетки (определяет сердечную конфигурацию и кардиомегалию);
4. ЭКГ (для обнаружения дисфункций сердца и его клапанов);
5. ЭхоКГ;
6. Фонокардиография.

В идеале необходимо начать лечить болезнь в первые несколько дней от её начала, тогда риск развития осложнений практически нулевой.

Консервативная терапия

Лечение детского ревматизма должно быть своевременным и комплексным. Занимается им врач-ревматолог, но в некоторых случаях ребенка параллельно может наблюдать детский кардиолог, стоматолог и отоларинголог. Основная цель терапии — нейтрализация стрептококков, устранение воспалительного процесса и восстановление иммунитета.

Первый этап лечения — перемещение ребенка в стационар и проведение медикаментозной терапии. Курс лечения довольно длительный, он составляет минимум полтора месяца. Метод лечения болезни прямо зависит от фазы патологии и общей тяжести процесса. В большинстве клинических случаев тактика медикаментозной терапии заключается в назначении:

1. Антибактериальных препаратов (пенициллиновые антибиотики);
2. Противоаллергических средств;
3. Витаминные комплексы (обязательно с витамином С в составе);
4. Нестероидных противовоспалительных лекарств (средства из пиразолонового ряда и на основе ацетилсалициловой кислоты);
5. Иммуномодуляторов;
6. Некоторых препаратов поддерживающей терапии (мочегонных, сердечных средств) по необходимости.

Медикаментозная терапия также может дополняться физиотерапевтическими процедурами, обязательно соблюдение специальной диеты. Во время стационарного лечения ребенку назначается постельный режим. Если заболевание находится в 2-3 стадиях, строгий постельный режим будет показан на 2 недели. Уже на 3 неделе ребенку может быть разрешено играть в кровати или заниматься дыхательной гимнастикой. Вставать с постели, самостоятельно ходить в туалет и на обеды, заниматься ЛФК можно будет только спустя месяц.

Второй этап лечения — отправка ребенка в санаторно-курортное учреждение. Основной целью санаторного лечения является долечивание ребенка. Терапия детского ревматизма заключается в:

• Облегченном варианте медикаментозной терапии;
• Воздушных ваннах;
• Физиотерапии (довольно часто практикуется грязелечение);
• Неактивных играх;
• Санировании очагов инфекции;
• Процедурах дыхательной гимнастики.

Последний третий этап заключается в диспансерном наблюдении. После окончательного выздоровления ребенка для него заводится специальная медицинская карточка, которая хранится в больнице. Ребенок наблюдается у участкового педиатра или кардиоревматолога. Основной целю такого наблюдения является профилактика и своевременное выявление рецидивов ревматизма.

Особенности лечения вялотекущего ревматизма

Детям с вялотекущим ревматизмом (при условии, что не было поражено сердце) назначается более щадящая медикаментозная терапия. Дополнительно используется физиотерапия. Отличительной чертой лечебного процесса является отсутствие необходимости стационарного лечения. Ребенку достаточно посещать процедурный кабинет и приемы у лечащего врача.

Правильное лечебное питание

Диета — неотъемлемая часть лечения ревматизма. Она должна соблюдаться на всех этапах лечения, даже во время диспансерного наблюдения. План питания для больного должен быть составлен с учетом его возраста, фазы патологии (питание при остром ревматизме отличается от рациона хронического), наличием фоновых болезней и других индивидуальных особенностей пациента.

Основной целью диетотерапии является нормализация водно-солевого баланса и течения процессов обмена. Такие приоритеты связаны с тем, что существует необходимость ускорить вывод натрия и калия из тканей, так как два этих элемента провоцируют осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы. Одним из основных правил диеты является ограничение в соли. Большой акцент делается на замещении части еды с белками на витаминизированные продукты питания. Такая рокировка позволяет нивелировать воспалительный процесс.

У больного ревматизмом в сутки должно присутствовать от 5 до 7 необъемных приемов пищи. Общая суточная калорийность блюд — максимум 2500 ккал, если пациенту назначен постельный режим — не больше 1800 ккал. Еду лучше всего отваривать или готовить на пару.

Что можно и нельзя есть при ревматизме?

Список разрешенных и запрещенных продуктов в целом актуален для любой фазы болезни. Больным ревматизмом можно есть:

• Все овощи и фрукты в любом виде;
• Молочко с невысоким показателем жирности;
• Хлеб;
• Сахар (до 30 гр в сутки);
• Продукты с витамином C (апельсины, лимоны, смородина и прочие);
• Продукты, обогащенные витамином E (овсяная каша, орехи, оливковое масло);
• Продукты с селеном (субпродукты, морепродукты, злаковые);
• Куриные яйца;
• Разные виды рыбы.

Исключить необходимо:

1. Крепкие чайные и кофейные напитки;
2. Соленую и острую еду;
3. Блюда с экстрактивными веществами;
4. Соусы и специи.

Специфика питания при разных фазах ревматизма

Как уже указывалось, характер диеты варьируется в зависимости от стадии болезни. Основные аспекты питания при разных фазах ревматизма:

• Острая фаза. Больше продуктов с калием и витамином С. Суточная норма жидкости — 1 литр. Пить желательно только чистую воду, допускаются свежие морсы, компоты и соки. Диета соблюдается бессолевая.
• Подострая фаза. Увеличить количество белковых и насыщенным калием продуктов. Суточный объем жидкости можно увеличить до полутора литра. В подострой фазе допускается потребление соли, но использовать можно максимум 5 грамм.
• Хроническая неактивная фаза. Запрещен сахар и все его производные. Суточный объем жидкости увеличивается до 1,7 литра. Также увеличивается количество необходимого белка, его нужно потреблять не меньше 100 гр в день.

Народная терапия при ревматизме у детей

Из натуральных средств можно выделить несколько, которые мощнее всего работают против проявлений ревматизма. Первым таким веществом является куркума. Куркумин, присутствующий в её составе, отлично снимает интенсивность воспаления. Действенные рецепты:

Следующее лечащее вещество — прополис. Рецепты с ним:

Еще несколько эффективных средств народной медицины от ревматизма:

1. Понадобятся сосновые иголки и спиртовая настойка. Литровая банка набивается иголками заливается спиртом. Банка накрывается плотной крышкой и настаивается 3 недели (за это время нужно её иногда взбалтывать) вдали от солнечных лучей. Несколькими каплями настойки нужно смочить кубик сахара и принять его внутрь за 30 минут до еды. Такая процедура проделывается до 3 раз в день.
2. Соль. При активном ревматизме можно делать соляно-водяной компресс на больной участок. Если ревматизм находится в ремиссии, можно греть пораженный участок раскаленной солью (он разогревается на сковороде, затем засыпается в носок или полотенце).

Важно помнить, что средства народной медицины никак не могут повлиять на первопричину патологии и их действие направляется в основном на снятие симптоматических проявлений ревматизма. Перед тем как прибегнуть к какому-либо из перечисленных рецептов, родители обязательно должны проконсультироваться с лечащим ребенка врачом.

Возможные осложнения

Среди самых опасных осложнений ревматизма у детей можно выделить:

Профилактика ревматизма у детей

Избежать возникновения детского ревматизма достаточно просто, если придерживаться некоторых правил профилактики. Между собой их можно разделить на:

• Первичные — заключаются в предотвращении болезни;
• Вторичные — их целью является предупреждение прогрессирования и рецидива заболевания.

Чтоб свести к минимуму риск возникновения ревматизма, нужно:

1. Организовать быт ребенка. В его жизни должны грамотно сочетаться физические нагрузки, правильное питание, прогулки на свежем воздухе и закаливание.
2. Укреплять психическое здоровье малыша. Стрессы и эмоциональные перегрузки значительно истощают иммунитет, а ослабленный организм, как известно, больше подвержен воздействию вирусов, ему труднее с ними бороться.
3. Наблюдать за ребенком. Родители маленького пациента должны обращать внимание на его состояние и симптомы, на которые он жалуется. Это поможет застать болезни на ранних этапах развития и не даст им времени для прогрессирования.
4. Своевременно начинать терапию против инфекций. Если болезнь застали и начали лечить практически сразу, риск развития осложнений будет самый минимальный.

Родители ребенка должны помнить, что часть ответственность за здоровье ребенка зависит не только от врачей, но и от них самих.

Что касается профилактики рецидивов и обострения ревматизма, она тоже заключается сразу в нескольких аспектах. Профилактические меры направляются на избавление от очагов рецидива и противорецидивную терапию, укрепление защитной функции организма. Также детям рекомендовано прохождение курса кардиотрофной терапии.

Основной причиной приобретенных пороков сердца является ревматизм у детей. Заболевание возникает преимущественно у школьников. Имеет инфекционно-аллергическую природу, проявляется частыми обострениями и ремиссиями, за что получило свое современное название: «острая ревматическая лихорадка». Симптомы ревматизма у детей разнообразны, а лечение длительное и часто может не приводить к полному выздоровлению.

Детский ревматизм выявляется обычно в возрасте 7-15 лет. Причины и факторы его возникновения разнообразны:

• частые заболевания верхних дыхательных путей бактериального (стрептококкового) происхождения: ангина, скарлатина, ларингит, фарингит, тонзиллит, отит, синусит;
• наследственные причины и факторы;
• конституционная предрасположенность;
• частое переутомление, стрессы, гипервитаминоз.

Однако ведущей причиной остается бактериальное поражение организма стрептококком и его носительство, когда микроб слишком слаб, чтобы себя проявить. Следы его жизнедеятельности в соединительной ткани заставляют иммунную систему атаковать собственные клетки.

Классификация

По активности (фаза):

• активный – яркое проявление симптомов, лабораторное подтверждение ревматизма;
• не активный – лабораторные данные не показывают воспаление, симптомы проявляются только при значительных физических нагрузках.

По степени активности:

• минимальная – симптомы практически не выражены, в анализах изменений нет;
• умеренная – заболевание подтверждено симптомами, лабораторными данными, инструментальных исследований, но состояние больного удовлетворительное, редко средней тяжести, почти всегда отсутствует лихорадка;
• максимальная – резко выраженная картина заболевания, больной в тяжелом состоянии, необходима срочная госпитализация и лечение в стационаре.

По месту локализации воспалительного очага (форма):

• суставная;
• кожная;
• сердечная (кардиты);
• нервная (малая хорея).

По времени течения заболевания:

• острое – не более 3 месяцев;
• подострое – от 3 месяцев до полугода;
• затяжное – больше полугода;
• непрерывно-рецидивирующее – не имеет установленных периодов ремиссии;
• латентное – симптомы скрыты. Осложнение: пороки сердца.

Характеристика симптомов ревматизма

Ревматизм у детей проявляется:

• симптомами общего недомогания, высокой температурой, повышенной утомляемостью (неспецифические симптомы);
• заболеваниями сердца (ревмокардит);
• кожи (ревматические узелки, кольцевидная эритема);
• суставов (ревматический полиартрит);
• нервной системы (малая хорея).

Чаще всего болезнь начинает себя проявлять с поражения суставов на фоне инфекции (ангина, тонзиллит, ларингит и т.д.) через несколько недель после перенесенного заболевания. Именно за эти несколько недель организм вырабатывает антитела, которые начинают уничтожать стрептококковые антигены в соединительной ткани.

Признаки ревматизма у детей на ногах и руках

При ревматическом полиартрите ребёнок жалуется на симметричные боли в суставах. Чаще всего поражаются средние суставы: (коленные, голеностопные, локтевые, лучезапястные). Боль часто перемещается от одной группы суставов к другим. Могут поражаться одновременно верхние и нижние конечности. Суставы визуально опухшие, а кожа над ними резко покрасневшая, горячая на ощупь.

Важно! Такие жалобы ребенка как «болит нога или рука» и наличие припухлости, покраснения, болей в области суставов на одной конечности не указывают на ревматический полиартрит. Отличительным симптомом этого проявления ревматизма является симметричность поражения суставов!

Ревматический удар по сердцу (ревмокардит)

Сердце является мышцей и имеет в своём строении несколько слоёв. В зависимости от того, какой слой поврежден, кардиты делятся на 3 вида:

• миокардит (повреждение собственно мышечного слоя);
• эндокардит (внутренний слой, повреждены клапана сердца);
• перикардит (осложнение первых двух видов, крайне опасная форма).

Начинается ревмокардит с жалоб малыша на жар, сердцебиение, боли и неприятные ощущения в области сердца. Родители заметят плохой сон и аппетит, температуру 37 С, при измерении. Визуально ребёнок бледный, заметна одышка. При эндоперикардите повышение температуры до 38-40 С.

Важно! Уточнить локализацию повреждения сердца может только врач после физикальных и инструментальных обследований. Воздержитесь от самостоятельной постановки диагноза и назначения лечения. Без квалифицированного лечения возможны грозные осложнения: пороки сердца!

Малая хорея, ее симптомы и проявления

Постепенно появляется эмоциональная неустойчивость, жалобы на общую слабость, визуально определяется двигательное беспокойство. Особенность малой хореи в том, что основная клиника появляется после нескольких недель (2-3) от начала первых симптомов.

Явные клинические проявления:

• гиперкинезы – родители заметят непроизвольные подергивания мышц у ребенка, усиливающиеся при эмоциях, внешнем раздражении. Может нарушаться речь;
• снижения тонусы мышц;
• нарушение координации движений – изменения в почерке;
• нарушение в сфере эмоций – ребёнок становится неряшливым, гримасничает.

Кожные проявления

Кожные проявления в последнее время встречаются наиболее редко. Являются дополнительными сигналами ревматизма, побуждающими вовремя обратиться к врачу. Кольцевидная эритема визуально проявляется в виде кольцеобразных элементов розового цвета, образующих рисунок «кружевом». Иногда ребенок жалуется на зуд и расчесывает их. Имеют особенность появляться и исчезать в течение дня.

Ревматические узелки бывают разной величины. Имеют вид плотных, болезненных на ощупь, неподвижных образований. Появляются на крупных суставах, по ходу суставов, исчезают медленно, не оставляя следов.

Диагностика ревматической лихорадки

Врач ставит диагноз на основании физикального (осмотр, выслушивание и выстукивание сердца) обследования:

• выслушивание сердца врачом при ревматизме выявит различные шумы. В зависимости от локализации шума, будет известно, какой участок сердца поражен;
• картина выстукивания границ сердца покажет их расширение.

Также патологию определяют на основе лабораторных данных:

• признаки воспаления в общем анализе крови: ускоренное СОЭ и лейкоцитоз;
• основной показатель — положительный анализ на антитела против стрептококка: АСЛ-О (антистрептолизин О), АСГ (антистрептогиалуронидаза), АСК (антистрептокиназа);
• положительный анализ на еще один признак воспаления: С – реактивный белок;
• биохимический анализ крови покажет нарушение протеинового обмена; повышение фибриногена – ранний признак. Ускорение СОЭ может появиться намного позже.

В рамках диагностики проводится инструментальное обследоване:

• ЭКГ (электрокардиограмма сердца);
• Эхо КГ (эхокардиограмма сердца).

Основные принципы лечения ревматизма

Лечение этой патологии – это комплексный, непрерывный и долгий процесс.

Медикаментозная терапия направлена на:

• Уничтожение стрептококковой инфекции.

Назначают антибактериальные средства: «Бензилпенициллина натриевая соль» (10-14 дней), далее переходят на препараты: «Бициллин – 5» или «Бициллин – 1»

• Снижение уровня воспаления в соединительной ткани и уменьшение чувствительности организма к раздражителям (десенсебилизация).

Применяют НПВС (не гормональные противоспалительные средства): индометацин, вольтарен. Назначают антигистаминные препараты (снижение аллергизации организма): супрастин, пипольфен, диазолин, тавегил.

• Поддержание адекватной работы сердца.

Поливитамины, препараты калия (панангин, оротат калия), сердечные гликозиды.

• Лечение при малой хорее.

Комплекс противоревматической терапии + назначение малых транквилизаторов для снижения гиперактивности: элениум, триоксазин.

После проведения основного курса медикаментозного лечения показано лечение в санатории в течении 3-4 месяцев с физиотерапией. Обязательно должен проводиться регулярный осмотр у ревматолога, профилактика обострений «Бициллином – 5».

Важно знать: раннее начало лечения уменьшает риск возникновения тяжелых осложнений, а значит ваш ребенок сможет нормально расти и развиваться.

Вспомогательные средства для лечения

Применение народных средств

Народные средства можно использовать только как вспомогательную терапию после рекомендаций врача, последствия бесконтрольного применения могут быть необратимы для ребенка. Общее лечение проводится с помощью вереска. Две ложки высушенной мелкомолотой травы добавляют на литр воды. Кипятят 10-15 минут и настаивают в течении ночи. Пьют в течение дня на протяжении 3 месяцев, прерывая приём на 3 недели, повторяют курс.

В острой фазе ревматизма народные целители советуют пить настой из сбора, в который входит:

• 4 части листа березы;
• по 2 части бузины черной;
• по 2 части цветов липы, крапивы, хвоща;
• 3 части цветков таволги;
• 1 часть тысячелистника.

Одну чайную ложку бросить в 250 мл кипящей воды, после настаивать полчаса. Пить по тому же принципу, как и предыдущий сбор. При ревматическом полиартрите высушенные стебли сабельника нарезать в виде столбиков и настаивать на водке 21 день в месте, защищенном от солнечных лучей. Применять в качестве компресса или методом растирания больных суставов. Внутрь при полиартрите рекомендуют принимать свежий сок сельдерея по 2 чайные ложки 2 раза в день.

Малую хорею народные целители лечат природными антиконвульсантами.

«Шикша сибирская» является природным антиконвульсантом. Столовую ложку измельченной травы заливают 500,0 мл воды, доводят до кипения и кипятят на небольшом огне 7 минут. Остужают. Хранят в холодильнике. Пьют по 2-3 глотка 5-7 раз в день.

Основы ухода за ребенком больным ревматизмом

Диета

Пища легкоусвояемая, богатая белками, витаминами, продуктами содержащими калий. Ограничивают соль и жидкость. Понижают содержание легкоусвояемых углеводов в пище.

Запрет на продукты:

• соленые и острые;
• наваристые бульоны;
• сладости и кондитерские изделия;
• жирные сорта рыбы и мяса;
• специи и соусы.

Режим

В острый период ограничивают физическую активность, ребенку следует находиться в стационаре. Больные с умеренной и максимальной активностью заболевания 2-3 недели соблюдают строгий постельный режим. По состоянию ребенка, врач расширяет режим до общего. В санатории дети переводятся на активный восстановительный режим. Врач назначает специальную лечебную физкультуру.

На заметку родителям

1. Во время вынужденного постельного режима займите ребенка. Скучающий ребенок плохо ест. Кроме того, хорошее настроение способствует усилению сил организма.
2. Оберегать таких детей от сопутствующих инфекций. Присоединяющиеся заболевания могут усугубить процесс.
3. Особенно тщательно ухаживать за ротовой полостью, частые повторные обострения ревматизма связаны с кариесом и различными поражениями носоглотки.
4. В комнате с больным необходимо проводить минимум 2 раза в день влажную уборку и проветривание.
5. Во время ремиссии исключить чрезмерное переутомление ребенка.

Профилактика ревматизма

Профилактика ревматизма у детей делится на первичную, направленную на предотвращение появления заболевания, и вторичную — профилактику рецидивов, осложнений и повторной инфекции у переболевших ревматизмом.

Первичная профилактика:

• своевременное лечение острых процессов связанных со стрептококковой инфекцией;
• санация хронических очагов инфекции в носоглотке;
• поддержание иммунитета с помощью регулярного закаливания;
• обеспечение рационального и полноценного питания;
• соблюдение режима соответствующего возрасту.

Вторичная профилактика:

• постоянная профилактика антибактериальным препаратом «Бициллин – 5», в течение 3 лет при отсутствии рецидивов.
• во время рецидивов санаторно-курортное лечение;
• приём витаминов;
• устранение хронической инфекции.

Если соблюдать меры профилактики, любая болезнь быстро отступит и больше не будет беспокоить ни вас, ни малыша. Научите его следить за собой и соблюдать режим, и тогда в течение всей жизни организм будет работать без перебоев.

Занятие № 2 Токсикология радионуклидов Биологическое действие ии

Занятие № 3 Радиационные повреждения на различных уровнях организации Радиационная безопасность

1.10. Контрольные вопросы для подготовки к зачёту

1.11. Основная и дополнительная литература

Часть 2

Раздел 1 (лекции № 1–2) радиобиология как предмет. Физические основы радиобиологии

После изучения данного раздела Вы должны будете

Глава 1.1. Радиобиология как предмет

1.1.1. Радиобиология как предмет

Задачи радиобиологии:

1.1.2. История открытия радиации

1.1.3.Три этапа развития радиобиологии

Глава 1.2. Физико-химические основы радиобиологии

1.2.1. Характеристика атомного ядра

1.2.2. Ядерные силы, дефект массы

1.2.3. Типы ядерных превращений

1.2.4. Закон радиоактивного распада

1.2.5. Активность радиоактивного элемента

Основные физические величины, используемые в радиационной биологии

Глава 1.3. Природа ионизирующих излучений

1.3.1. Виды ии

Энергия квантов и длины волн различных природных излучений

1.3.2. Взаимодействие радиоактивных излучений с веществом

Раздел 2 (лекции № 3–4) основы радиоэкологии

Глава 2.1. Естественный и антропогенный радиационный фон

2.1.1. Космическое излучение, его природа, характеристики.

2.1.2. Естественный радиационный фон

Действие ионизирующего излучения на внешнюю среду

2.1.3. Радиоактивные элементы земных пород и пищи

Характеристики основных изотопов

2.1.4. Семейства радиоактивных элементов

Семья радионуклидов урана

2.1.5. Радиационные пояса Земли

Глава 2.2. Антропогенный радиационный фон

2.2.2. Деление и синтез ядер

2.2.3. Строительные материалы

Глава 2.3. Перемещения радиоактивных веществ в биосфере

2.3.1. Общие закономерности

2.3.2. Поведение радионуклидов в атмосфере

2.3.3. Поведение радионуклидов в почве

Классификация химических элементов по коэффициентам накопления

2.3.4. Поведение радионуклидов в воде

Глава 2.4. Экологические проблемы атомной промышленности

2.4.1. Радиоактивные отходы

Классификация жидких и твердых радиоактивных отходов по удельной радиоактивности

Классификация твердых радиоактивных отходов по уровню радиоактивного загрязнения

2.4.2. Возможности технических средств радиационной разведки (рдр)

Раздел 3 (лекции № 5–7) биологическое действие ионизирующего излучения на живые объекты

После изучения данного раздела Вы должны будете

Глава 3.1. Токсичность радионуклидов

3.1.1. Факторы, обуславливающие токсичность радионуклидов

Коэффициенты относительной биологической эффективности (обэ) для разных видов излучения

Типы распределения радиоактивных элементов в организме

3.1.2. Классификация радионуклидов по их токсичности для человека и животных

Глава 3.2. Накопление радионуклидов в органах и тканях

3.2.1. Особенности биологического действия инкорпорированных радионуклидов

3.2.2. Биологическое действие инкорпорированного j131

3.2.3. Биологические эффекты при внутреннем облучении i37Cs

3.2.4. Комбинированное действие инкорпорированных Cs137 и j131

Глава 3.3. Механизм биологического действия ии

3.3.1. Прямое и непрямое действие радиации

3.3.2. Свободнорадикальные процессы

3.3.3. Теории непрямого действия ии. Теория липидных радиотоксинов

Глава 3.4. Воздействие ии на различных уровнях

3.4.1. Этапы воздействия

3.4.2. Молекулярный уровень

3.4.3. Репарационные системы

3.4.4. Клеточный уровень

3.4.5. Восстановление после облучения на клеточном уровне

3.4.6. Радиочувствительность

Средняя летальная доза в рентгенах

3.4.7. Радиочувствительность клеток костного мозга и крови. Закон Бергонье-Трибондо

Глава 3.6. Радиочувствительность организмов и тканей

3.6.1. Радиочувствительность при внешнем облучении

3.6.2. Тканевая радиочувствительность

3.6.3. Механизмы радиоэмбриологического эффекта и оценка его последствий

3.6.4. Общие принципы функционирования самообновляющейся системы на примере костного мозга

Глава 3.7. Лучевая болезнь человека

3.7.1. Лучевая болезнь человека как биологический эффект

Шкала зависимости биологических эффектов при общем облучении организма

3.7.2. Олб при относительно равномерном облучении

3.7.3. Острые лучевые поражения при неравномерном поражении

Глава 3.9. Хроническая лучевая болезнь и влияние малых доз радиации

3.9.1. Хроническая лучевая болезнь

3.9.2. Действие малых доз радиации

Минимальная абсолютно летальная доза для различных видов

Принципиальные отличия между облучением в больших и малых дозах

3.9.3. Опосредованные эффекты облучения

Глава 3.10. Отдаленные последствия облучения

3.10.1. Формы и проявления отдалённых последствий

3.10.2. Механизм отдалённых последствий

Глава 3.11. Процессы восстановления в облучённом организме

3.11.1. Кинетика восстановления организма после тотального облучения

3.11.2. Фазное изменение радиорезистентности организма в раннем пострадиационном периоде

Раздел 4 (лекции № 8)

4.1.2. Планируемое повышенное облучение

Глава 4.3. Требования к ограничению облучения населения

4.3.1. Ограничение техногенного облучения в нормальных условиях

4.3.2. Ограничение медицинского облучения

4.3.3. Санитарные правила

Определение класса работ в лаборатории

Раздел 5 (лекция № 9) ионизирующее излучение на службе у человека

5.1. Циклотрон и его применение

5.2. Использование радиоактивных изотопов в качестве индикаторов (меченых атомов)

5.3. Датировака событий с помощью радиоуглерода

5.4. Радиобиология – Продовольственной программе

Оптимальные условия совместного использования облучения и умеренного нагрева для продления сроков хранения фруктовых соков

Продление сроков хранения свежей рыбы и морских продуктов при гамма-облучении

Учебное издание

Радиобиология Курс лекций

210038, Г. Витебск, Московский проспект, 33.

Глава 3.6. Радиочувствительность организмов и тканей

3.6.1. Радиочувствительность при внешнем облучении

Млекопитающие и человек обладают наибольшей радиочувствительностью к облучению по сравнению с птицами, рыбами и т. д. различие в радиочувствительности проявляется также и в органах, составляющих организм как единое целое. Клетки одного органа также имеют неодинаковую чувствительность и неодинаковую способность к регенерации после лучевого поражения.

Для количественного изучения радиочувствительности организма используют кривые выживания или смертности (рис. 30).

Рис.30. Кривая смертности для млекопитающих.

Для всех видов млекопитающих такая кривая всегда имеет S-образную форму. Это объясняется тем, что при облучении в начальном диапазоне доз, гибели не наблюдается (вплоть до так называемой «минимально летальной дозы» – это 4 Гр), а начиная с некоторой дозы («минимально абсолютно летальной дозы» – это 9 Гр) погибают все животные. Так как вся смертность регистрируется в интервале между этими дозами, на этом отрезке кривая круто поднимается вверх, приближаясь к 100%.

Из-за различной радиочувствительности органов и тканей для организма небезразлично, будет ли облучаться весь организм или только его часть, или организм получит общее, но неравномерное облучение. Общее равномерно облучение вызывает наибольший радиобиологический эффект. В общем случае радиочувствительность органов зависит не только от радиочувствительности тканей, которые оставляют орган, но и от его функций.

Степень радиочувствительности тканей характеризуют по ряду признаков. Органы по функционально-биохимическим признакам, определяющим сорбционный показатель тканей, можно распределить по радиочувствительности по убывающей последовательности: большие полушария, мозжечок, гипофиз, надпочечники, тимус, лимфатические узлы, спинной мозг, ЖКТ, печень, селезёнка, легкие, почки, сердце, кожа и костная ткань.

3.6.2. Тканевая радиочувствительность

Для выявления скрытых радиационных поражений медленно обновляющихся тканей (костная, мышечная, нервная) Стрелин сочетал облучение с последующим нанесением механической травмы. Удавалось выявить консерватизм лучевого поражения, проявляющегося в утрате или угнетении способности облученной ткани к посттравматической регенерации. Опыты позволили установить, что и ионизирующее излучение действует и на медленно обновляющиеся ткани, поэтому они оказываются потенциально неполноценными в функциональном отношении. Важной причиной, определяющей степень и вероятность развития отдаленных последствий в этих тканях, является величина разовых доз и общая продолжительность облучения. С этим связано проявление репарации, характерной для этих тканей. Следствием скрытых повреждений, возникающих в клетках этих тканей, являются различные осложнения лучевой терапии: миелиты, циститы, заболевания сердца, почек, печени, возможно возникновение злокачественных новообразований. Под действием эквивалентных доз количество хромосомных аберрации в клетках печени и костного мозга будут одинаковы. Поэтому понятия радиочувствительности применимо к различным органам и тканям вполне относительно.

По морфологическим признакам развивающихся пострадиационных изменений органы делят на три группы:

Органы, чувствительные к радиации ;

Органы, умеренно чувствительные к облучению ;

Органы, резистентные к действию радиации (см. рис. 31).

Рис. 31. Радиочувствительность органов и тканей.

Заболевания крови. При общем облучении в пределах полулетальных и летальных дозах развивается типичный кроветворный синдром, который характеризуется панцитопенией – уменьшение числа форменных элементов в крови в результате аплазии кроветворной ткани. Одновременно с количественными наблюдаются морфологические и биохимические изменения в клетках. Восстановление картины происходит медленно, в течении нескольких месяцев.

Кроветворные органы являются наиболее радиочувствительными среди других систем, изменение картины периферической крови является следствием поражения гемопоэтической ткани. Нарушения процессов кроветворения наступает очень рано и в дальнейшем развивается пофазно.

Легкие. Легкие являются наиболее чувствительным органом грудной клетки. Радиационные пневмониты сопровождаются потерей эпителиальных клеток, которые выстилают дыхательные пути и легочные альвеолы, воспалением дыхательных путей, легочных альвеол и кровеносных сосудов, приводя к фиброзам. Эти эффекты могут вызывать легочную недостаточность, и даже гибель в течение нескольких месяцев после облучения грудной клетки. Данные, полученные при лучевой терапии, показывают, что пороговые дозы, вызывающие острую легочную гибель,– около 25 Гр рентгеновского или гамма-излучения, а после облучения легких дозой 50 Гр гибель составляет 100%.

Гонады (половые железы). Вследствие крайне высокой радиочувствительности половых клеток на ранних стадиях развития уже при дозах0,05- 0,1 Гр у большинства животных и человека происходит массовая гибель клеток, а после 2–4 Гр – стерильность. Зрелые клетки – сперматозоиды, напротив, крайне резистентны. Поэтому плодовитость сохраняется до тех пор, пока не истощится запас жизнеспособных зрелых, половых клеток. Но и после этого, наступающая стерильность носит временный характер, так как постепенно происходит восстановление сперматогенеза из сохранившихся сперматогоний.

Физиологическая регенерация в половых органах самок млекопитающих проявляется в основном не в смене отдельных клеток, а в циклически повторяющихся процессах развития, регулируемых эндокринным аппаратом и охватывающих целые клеточные комплексы. Наиболее чувствительный элемент яичника – яйцеклетка. Воздействие однократных острых доз 1–2 Гр на оба яичника вызывает временное бесплодие и прекращение менструаций на 1–3 года. Острые дозы порядка 4 Гр приводят к бесплодию. Стерильность самок возникает при меньших дозах, чем у самцов, но, как правило, необратима. Это связывают с тем, что образование женских половых клеток заканчивается ещё до рождения и во взрослом состоянии яичники не способны к активной регенерации. Поэтому, если облучение вызвало гибель всех потенциальных яйцеклеток, то плодовитость утрачивается необратимо. Как результат поражения яичников изменяются и вторичные половые признаки.

Влияние радиации на зрение. Известны два типа поражения глаз – воспалительные процессы в конъюнктиве и склере при дозах, близких к вызывающим поражения кожи, и катаракта при дозах 3–8 Гр и катаракта при дозах 3–10 Гр, причем величина дозы зависит от вида животных. У человека катаракта появляется при облучении дозой 6 Гр. Наиболее опасны в этом случае нейтроны, при облучении которыми частота заболеваний в 3–9 раз выше, чем при гамма-излучении. Причины образования катаракты полностью не выяснены. Считается, что ведущую роль при этом играет первичное поражение клеток ростковой зоны хрусталика, и относительно меньше влияние нарушение его питания.

Органы пищеварения. Все органы пищеварения проявляют реакции на ИИ. По степени радиочувствительности они распределяются следующим образом: тонкий кишечник, слюнные железы, желудок, прямая и ободочная кишка, поджелудочная железа и печень. При действии большими дозами радиации на весь организм или только на область живота наступает быстрое поражение кишечника, в результате чего развивается желудочно-кишечный синдром. Среднелетальные и более высокие дозы вызывают выраженные изменения в кишечной стенки. Большую роль также играет нарушение барьерно-иммунной функции кишечника, в результате чего микрофлора попадает внутрь организма и вызывает токсикоз и сепсис. Средние сроки наступления смерти 7–10 дней.

Слюнные железы отвечают на действие радиации сдвигами секреции. Секреция желудочных желез при общем облучении изменяется в зависимости от исходного состояния. Функции кишечника меняются волнообразно: в первые дни наступает повышение, затем снижение, которое продолжается до развития восстановительных процессов или до гибели организма. Изменения функции поджелудочной железы зависят от дозы: малые дозы стимулируют, а большие – угнетают. В печении изменяются метаболические процессы, угнетается желчеобразование, возникают кровоизлияния и некрозы.

Сердечно-сосудистая система. Вэкспериментах на мышах было обнаружено, что наиболее радиочувствителен наружный слой сосудистой стенки из-за высокого содержания в нем подверженного перерождению коллагена–белка соединительной ткани, который обеспечивает выполнение стабилизирующей и опорной функций. Показательно, что через 4– 5 месяцев после облучения некоторые сосуды оказались полностью лишенными внешней оболочки. Причем в коже мышей уже при дозах 4–15 Гр было обнаружено последующее уменьшение восстановления сосудов.

При исследовании сердца обнаружены непосредственные и отдаленные изменения в миокарде после локального облучения дозами 5–10 Гр. Получены также данные о значительной радиочувствительности клеточного слоя, выстилающего внутреннюю оболочку сердца и створки клапанов, что способствовало образованию внутрижелудочковых тромбов через полгода после локального облучения области сердца мышей дозами порядка 20 Гр.

Эндокринные железы. Клетки эндокринных желез высокоспециализированы и медленно делятся. Чувствительность эндокринных желез на лучевой раздражитель является в основном опосредованной реакцией и осуществляется она рефлекторным путём через нервную систему. Поэтому предполагают, что наблюдаемые после общего облучения нарушения баланса гормонов, особенно щитовидной железы, надпочечников и гонад, могут быть следствием реакции гипоталамо-гипофизарной системы, главное назначение которой – регуляция вегетативных функций организма (деятельность внутренних органов, желез, сосудов).

Органы выделения. Считают, что почки достаточно устойчивы к облучению, но именно их повреждения являются ограничением для облучения опухолей брюшной полости при лучевой терапии. При острой лучевой болезни наблюдаются кровоизлияния различной интенсивности, застойные и дистрофические явления. Облучение обеих почек дозой, большей 30 Гр, за 5 недель может вызвать неизлечимый хронический нефрит с летальным исходом. Механизм поражения слабо изучен, однако известно, что именно радиационные циститы приводят к серьезным осложнениям лучевой терапии.

Кости и сухожилия. Втечение интенсивного роста кости и хрящи более радиочувствительны. После его окончания облучение приводит к омертвению участков кости – остеонекрозу – и возникновению спонтанных переломов в зоне облучения. Другим проявлением радиационного поражения является замедленное заживление переломов, и даже образование ложных суставов.

Мышцы. Мышечная ткань- наиболее радиорезистентная ткань, морфологические изменения её возникают при местном облучении несколькими сотнями Гр. В мышцах клеточного обновления почти не происходит. Слабая мышечная атрофия была обнаружена только при дозах порядка 60 Гр. При общем облучении изменения в мышцах возникают уже в ранние сроки лучевой болезни. От дозы 3–5 Гр при облучении всего тела умирает примерно половина всех облученных в течение одного – двух месяцев вследствие поражения клеток костного мозга. Локальные дозы, допустимые при лучевой терапии опухолей, могут быть значительно выше.

Радиочувствительность определяется, как правило, по отношению к острому облучению, притом однократному. Поэтому системы, состоящие из быстро обновляющихся клеток, более радиочувствительны.

Если облучение является хроническим то быстро обновляющиеся клетки не будут сильно реагировать на этот фон, а для мало делящихся или совсем не делящихся клеток доза, которую они набирают в течение длительного времени, будет соответствовать той же дозе при остром облучении. Получается наоборот, что в этом случае более уязвимы те органы и ткани, которые считаются более радиочувствительными. Конечно, это происходит при определенной мощности дозы. Исследования радиочувствительности в этом случае никто не проводил, поэтому наше предположение, хотя оно и совершенно очевидно, остается только предположением.

Кожные покровы. Кожа и её производные – весьма активно обновляющиеся системы и поэтому в целом кожа более радиочувствительна. Наряду с высокой чувствительностью эпидермальные клетки хорошо восстанавливают сублетальные повреждения. Максимально переносимая доза жёсткого рентгеновского излучения составляет при однократном внешнем воздействии около 1000 рад. Радиационное повреждение кожи представляет собой комплекс поражений тканей эпидермиса, дермы и подкожных слоев. При облучении умеренными дозами (3–8 Гр) возникает характерное покраснение кожи – эритема, которая проходит обычно через 24–58 часов. Вторая фаза наступает через 2–3 недели. Она сопровождается потерей поверхностных слоев эпидермиса. Состояние кожи близко к первой степени термических ожогов, например, солнечных, и может длиться несколько недель, затем проходит. На коже остаются темные пятна. При облучении кожи дозой 10 Гр вторая фаза эритемы продолжается около недели, затем появляются волдыри, изъязвления, сопровождающиеся выделением жидкости. Состояние кожи напоминает при этом вторую степень термических ожогов, заживление может длиться неделями с последующим формированием непроходящих рубцов. При дозе порядка 50 Гр эпидермис разрушается, дерма и подкожные слои повреждаются. Лучевые реакции проявляются раньше, заживление язв и других повреждений может продолжаться годы и иметь рецидивы.

Клетки волосяных фолликулов являются довольно радиочувствительными, и облучение дозой 4–5 Гр уже влияет на рост волос. После облучения такой дозой волосы начинают редеть и выпадают в течение 1–3 недель. В более поздний период рост волос может возобновиться. Однако при облучении дозой порядка 7 Гр происходит постоянная потеря волос. При дозах, вызывающих эпиляцию, происходит стойкое разрушение большинства сальных и поровых желез.

Эмбрион и плод. Наиболее серьезные последствия облучения – гибель до или во время родов, задержка развития, аномалии многих тканей и органов тела, возникновение опухолей в первые годы жизни.

В период формирования органов облучение вызывает внутриутробную гибель или гибель сразу после рождения. ЛД 50 для внутриутробной гибели мышей составляет 1–1,5 Гр в период раннего формирования органов, а к зародышевому достигает 7 Гр. Облучение на стадии формирования органов приводит к высокой смертности сразу после рождения. Кроме того, облучение дозой 1 Гр или большей после имплантации вызывает пороки развития у 100% потомства, что влечет за собой гибель в младенчестве или во взрослом состоянии. Аномалии могут развиться во всех важнейших органах и тканях тела. Хотя и считается, что в зародышевый период ЛД 50 более высока, можно наблюдать некоторые микроскопические повреждения при дозе 1 Гр.

Аномалии развития плода человека, вызываемые облучением, экспериментально удается воспроизвести при облучении эмбрионов мыши и крысы на сравнимых стадиях развития. Сопоставляя стадии их эмбриональных структур в двух периодах беременности, можно построить соответствующую кривую, коррелирующую эквивалентные возрасты эмбрионов мыши и человека. Правда, скорости развития эмбриона мыши и человека различаются с возрастом, особенно после 14-го дня, однако средний коэффициент приведения между ними равен приблизительно 13. Поэтому экстраполяция результатов облучения эмбрионов мыши на эффекты у плода человека обладает большой долей вероятности, что и позволяет получать информацию о специфической чувствительности к излучению отдельных органов человека. С учетом приведенного коэффициента период наибольшей радиочувствительности эмбриона человека сильно растянут во времени. Он начинается, вероятно, с зачатия и кончается приблизительно 38-м днем после имплантации; в этот период развития у эмбриона человека начинают формироваться зачатки всех органов посредством быстрой дифференцировки из клеток первичных типов. Подобные превращения у эмбриона человека в период между 18-м и 38-м днем происходят почти в каждой из тканей. Так как переход любой клетки из эмбрионального состояния в состояние зрелости – наиболее радиочувствительный период ее формирования и жизни, то все ткани в это время оказываются высоко-радиочувствительными. Мозаичность процесса дифференциации эмбриона и связанное с ним изменение числа наиболее радиочувствительных клеток определяют степень радиочувствительности той или иной системы или органа и вероятность появления специфической аномалии в каждый момент времени. Поэтому фракционированное облучение приводит к более тяжелым повреждениям, так как воздействие захватывает разнообразные типы зародышевых клеток и их различное распределение, что приводит к повреждению большого количества зачатков органов, находящихся на критических стадиях развития. В этот период максимальное поражение может быть вызвано самыми малыми дозами ионизирующего излучения, для получения аномалий в более поздний период эмбрионального развития требуется воздействие больших доз излучения. Приблизительно через 40 дней после зачатия грубые уродства вызвать трудно, а после рождения – невозможно. Однако следует помнить, что в каждый период развития эмбрион и плод человека содержат некоторое количество нейробластов, отличающихся высокой радиочувствительностью, а также отдельные зародышевые клетки, способные аккумулировать действие излучения.

Как показали результаты изучения последствий облучения беременных женщин во время атомной бомбардировки в городах Хиросима и Нагасаки, степень проявления аномалий и их особенности в основном соответствовали ожидаемым. Так, согласно одному из обследований у 30 женщин, находившихся в 2000 м от эпицентра взрыва и имевших серьезные симптомы лучевого воздействия, примерно в половине случаев отмечена внутриутробная смертность плода, гибель новорожденных или младенцев, а у четырех из 16 выживших детей наблюдалась умственная отсталость. Согласно данным другого наблюдения почти у половины (45%) детей, родившихся от матерей, подвергшихся облучению при сроках беременности 7–15 недель, имелись признаки умственной отсталости. Кроме того, у потомства женщин, перенесших облучение в первой половине беременности, отмечены микроцефалия, задержка роста, монголизм и врожденные пороки сердца, частота и степень аномалий были выше в тех случаях, когда пострадавшие матери находились на расстоянии менее 2000 м от эпицентра взрыва. Но и в этих случаях не наблюдалось таких резких неврологических нарушений, какие были получены при облучении мышей; вероятно, это связано с малой выживаемостью таких детей. Эти наблюдения относятся лишь к 6–8-летним детям, а в этом возрасте еще не проявляются многие нарушения, которые могут быть обнаружены только в юношеском и более позднем возрасте.

Следует иметь в виду, что облучение эмбриона в малых дозах может вызвать такие функциональные изменения в клетке, которые невозможно зарегистрировать современными методами исследования, но которые способствуют развитию болезненного процесса через много лет после облучения. Следовательно, все отдаленные последствия облучения эмбриона могут быть выражены в большей степени, нежели при облучении взрослого организма. Так, например, частота лейкемий у потомства матерей, подвергавшихся рентгеновскому облучению во время беременности, приблизительно удваивается.

Облучение, эмбриона человека в период первых двух месяцев ведет к 100%-ному поражению, в период от 3 до 5 месяцев – к 64%, в период от 6 до 10 месяцев – к 23% поражения эмбрионов.

Если суммировать экспериментальные данные, можно сделать вывод, что во время беременности млекопитающих облучение дозой 0,5 Гр приводит к гибели эмбрионов при имплантации, порокам развития при формировании органов, потере клеток и недоразвитию тканей в зародышевый период. Более того, некоторые эксперименты показали увеличение количества пороков при дозе 0,1 Гр, поэтому считают, что не существует пороговой дозы, ниже которой облучение не вызывало бы никакого эффекта для млекопитающих. В зарубежной литературе до 1986 г. были, например, приведены такие цифры для человека: облучение эмбриона или зародыша дозой 0,05 Гр в течение трех первых месяцев беременности может увеличить предрасположенность к раку в 10 раз. Приводятся также доказательства того, что внутриутробная диагностика с использованием рентгеновского излучения в дозах 0,002-0,200 Гр может вызвать развитие опухолей у детей. Единого мнения среди специалистов нет, но многие национальные и международные комитеты осуществляют контроль за профессиональным и клиническим облучением женщин.